造影剂肾病.ppt

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1、造 影 剂 肾 病造影剂肾病三高造影剂肾病三高高消费高消费美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操作的病人中，约有作的病人中，约有15 15 万人发生万人发生CINCIN，其中至少，其中至少1%1%的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济支出每年约为支出每年约为3200 3200 万美金。另外不需要透析的万美金。另外不需要透析的CIN CIN 病人病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费由于延长了住院时间，每年增加医疗费用约用约1.481.48亿美金。亿美金。高死亡率高死亡率CIN CIN 的病死率高达

2、的病死率高达34%34%，而年龄匹配、接受造影剂，而年龄匹配、接受造影剂但未发生但未发生CINCIN的对照组的病死率为的对照组的病死率为7%7%。高发病率高发病率造影剂肾病造影剂肾病(CIN)(CIN)日益受到关注日益受到关注 CINCIN已成为已成为PCIPCI术后第三大并发症（前两位分别是支架术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）再狭窄、支架内血栓）CIN的发病率从3%到50%不等 CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因 CINCIN定义（造影剂肾病中国专家共识）定义（造影剂肾病中国专家共识）：在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或

3、绝对升高0.5 mg/dl(44 mol/L)造影剂肾病日益常见造影剂肾病日益常见Am J Cardiol.2010;105:624628因因ACS急诊急诊PCI的的患者患者(N=338)，CIN的发生率高达的发生率高达28%持续的肾功能损害持续的肾功能损害概概 述述 随着现代诊治技术的发展，造影技术的应用日益随着现代诊治技术的发展，造影技术的应用日益广泛，尤其是心血管病介入诊治技术的飞速发展广泛，尤其是心血管病介入诊治技术的飞速发展经常需要使用大剂量含碘造影剂。造影剂是导致经常需要使用大剂量含碘造影剂。造影剂是导致急性肾功能衰竭的一个常见诱因。急性肾功能衰竭的一个常见诱因。而造影剂肾病而造影

4、剂肾病(contrast-induced nephropathy(contrast-induced nephropathy，CIN)CIN)是造影剂使用中最严重的并发症之一。是造影剂使用中最严重的并发症之一。CINCIN首次报道于首次报道于2020世纪世纪6060年代，如今年代，如今CINCIN已是医源性急已是医源性急性肾功能衰竭的第三位病因。性肾功能衰竭的第三位病因。概概 述述 常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%37%，由于检查需要，静脉注射的速度必须快，且造影由于检查需要，静脉注射的速度必须快，且造影剂在短期内就需达到较高的浓度，加之剂量大。

5、剂在短期内就需达到较高的浓度，加之剂量大。在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。急性肾衰。概概 述述 造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多，造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多，甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。1.1.定义：定义：使用造影剂后使用造影剂后2323天发生的急性肾功能损害天发生的急性肾功能损害即为造影剂肾病。应排除其他肾脏损害因素。即为造影剂肾病。应排除其他肾脏损害因素。2.2.发病率：发病率

6、：造影剂肾病发生率为造影剂肾病发生率为0%58%0%58%，是急性肾功，是急性肾功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%35%，两年生存率为两年生存率为18%18%。造影剂引起造影剂引起急性肾损伤急性肾损伤的病理生理学的病理生理学造影剂进入肾脏血管造影剂进入肾脏血管内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）致密斑分泌腺苷致密斑分泌腺苷（小管（小管-小球反馈机制）小球反馈机制）分泌内皮素分泌内皮素前列腺素失调前列腺素失调造影剂在肾脏的停留时间延长造影剂在肾脏的停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长髓质缺氧

7、髓质缺氧急性肾损伤急性肾损伤肾单位量减少，易受损伤肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管持续收缩肾内血管持续收缩造影剂直接导致细胞损伤和死亡造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程氧化应激、炎症、其他器官损伤过程发发 病病 机机 制制 从从19781978年正式报道了血管造影后的年正式报道了血管造影后的CINCIN是导致肾是导致肾功能衰竭的危险因素以来，人们开始认识到造影剂功能衰竭的危险因素以来，人们开始认识到造影剂是导致院内肾衰的主要原因。是导致院内肾衰的主要原因。目前认为造影剂

8、引起的肾损伤主要是由于其引起了目前认为造影剂引起的肾损伤主要是由于其引起了肾脏血流动力学的改变（肾血管收缩导致的肾髓质肾脏血流动力学的改变（肾血管收缩导致的肾髓质缺血）及造影剂对肾小管上皮的直接毒性造成。缺血）及造影剂对肾小管上皮的直接毒性造成。发发 病病 机机 制制发发 病病 机机 制制发发 病病 机机 制制（1 1）肾血流动力学改变：）肾血流动力学改变：因一般造影剂均为高因一般造影剂均为高渗性浓度在渗性浓度在140014001800mOsm/L1800mOsm/L其含碘量高达其含碘量高达37%37%当当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面造影剂可能高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面造影剂可能引起

9、肾脏内血管舒缩因子的失衡，即引起内皮素引起肾脏内血管舒缩因子的失衡，即引起内皮素和自由基等血管因子升高，而一氧化氮和前列腺和自由基等血管因子升高，而一氧化氮和前列腺素等舒张血管因子减少，导致了肾脏血管强烈收素等舒张血管因子减少，导致了肾脏血管强烈收缩、肾血流量减少及肾脏血液灌流减少缩、肾血流量减少及肾脏血液灌流减少,导致肾缺导致肾缺血缺氧血缺氧;已使用非甾体类消炎药时这种缩血管作用已使用非甾体类消炎药时这种缩血管作用会增强。会增强。发发 病病 机机 制制 另一方面可使肾血流中红细胞皱缩变形，血黏度另一方面可使肾血流中红细胞皱缩变形，血黏度增高使肾血流减慢淤滞，发生肾缺氧性损伤。由增高使肾血流减

10、慢淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧肾灌注不足使肾小球滤过率降低发于肾缺血缺氧肾灌注不足使肾小球滤过率降低发生少尿。造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性生少尿。造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性，注射造影剂后首先出现的是肾血管急性短暂扩，注射造影剂后首先出现的是肾血管急性短暂扩张，随后是较长时间的肾血管收缩，血液出现重张，随后是较长时间的肾血管收缩，血液出现重新分布，使流向肾髓质血流量明显减少，肾髓质新分布，使流向肾髓质血流量明显减少，肾髓质的缺氧导致了组织的缺血性损伤或细胞坏死。的缺氧导致了组织的缺血性损伤或细胞坏死。发发 病病 机机 制制（2 2）造影剂对肾小管的直接毒性损伤：）造影剂对

11、肾小管的直接毒性损伤：造影剂造影剂引起氧自由基升高损伤肾小管使肾小管上皮细胞引起氧自由基升高损伤肾小管使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管尤其是近端小管)钙离子内流增加，细胞内钙浓度钙离子内流增加，细胞内钙浓度增高，细胞的骨架结构破坏导致小管上皮细胞变性增高，细胞的骨架结构破坏导致小管上皮细胞变性坏死直至死亡坏死直至死亡 其机制有：其机制有：CaCa2+2+和腺苷部分介导缩血管作用，直和腺苷部分介导缩血管作用，直接参与氧自由基产生。基底膜及系膜细胞损伤，接参与氧自由基产生。基底膜及系膜细胞损伤，致多形核白细胞的趋化作用，引起氧自由基产生。致多形核白细胞的趋化作用，引起氧自由基产生。肾组织内黄嘌呤氧

12、化活性升高。碘原子直接作肾组织内黄嘌呤氧化活性升高。碘原子直接作用。用。发发 病病 机机 制制（3 3）造影剂引起肾小管堵塞：碘造影剂直接损伤）造影剂引起肾小管堵塞：碘造影剂直接损伤肾小管上皮细胞，脱落的上皮细胞及造影剂可与肾小管上皮细胞，脱落的上皮细胞及造影剂可与Tamm-HorsfaTamm-Horsfa糖蛋白相互作用形成胶状沉淀物，从糖蛋白相互作用形成胶状沉淀物，从而引起肾小管堵塞，损伤肾功能。而引起肾小管堵塞，损伤肾功能。另外细胞外高渗环境通过氧自由基引起的氧化应另外细胞外高渗环境通过氧自由基引起的氧化应激诱导肾小管上皮细胞凋亡。激诱导肾小管上皮细胞凋亡。发发 病病 机机 制制（4 4

13、）免疫机制：）免疫机制：CIN CIN的发生也可能与免疫机制有的发生也可能与免疫机制有关，包括造影剂对线粒体的损伤、细胞色素关，包括造影剂对线粒体的损伤、细胞色素C C的释的释放以及浆膜的完整性受到损害等。造影剂作为过放以及浆膜的完整性受到损害等。造影剂作为过敏原当它被注入机体后机体可产生相应抗体引起敏原当它被注入机体后机体可产生相应抗体引起全身性的过敏反应及肾脏的免疫反应全身性的过敏反应及肾脏的免疫反应造造 影影 剂剂 肾肾 病病 的的 病病 理理 改改 变变 基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变

14、和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不明显不明显。造影剂肾病的危险因素及风险预测造影剂肾病的危险因素及风险预测 1.1.肯定的危险因素肯定的危险因素:肾功能不全，糖尿病及造影剂肾功能不全，糖尿病及造影剂用量不当，是用量不当，是3 3个最重的危险因素。其他危险因素个最重的危险因素。其他危险因素有血容量不足，有血容量不足，ACEIACEI使用等。使用等。(1)(1)原有肾功能不全。原有肾功能不全。(2)(2)伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史1010年年以上，年龄超过以上，年龄超过5050岁，有心血管并发症及肾功能不岁，有心血管并发症及肾功能不全者

15、危险性大。全者危险性大。(3)(3)充血性心力衰竭：心功能充血性心力衰竭：心功能级的充血性心力衰级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缺血，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缺血性肾功能衰竭的危险性。性肾功能衰竭的危险性。造影剂肾病的危险因素及风险预测造影剂肾病的危险因素及风险预测 (4)(4)肾病综合征。肾病综合征。(5)(5)肝硬化伴肾功能损害。肝硬化伴肾功能损害。(6)(6)血容量减少或脱水：在脱水状态下，造影剂可引血容量减少或脱水：在脱水状态下，造影剂可引起肾内血管显著收缩。起

16、肾内血管显著收缩。(7)(7)多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤：(8)(8)同时应用其他的肾毒性药物，如非甾体抗炎药同时应用其他的肾毒性药物，如非甾体抗炎药 (9)(9)短期内接受多种放射性造影剂者。短期内接受多种放射性造影剂者。(10)(10)造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加，目前造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加，目前认为一次造影剂用量认为一次造影剂用量70ml70ml可有效降低造影剂肾病的可有效降低造影剂肾病的发生风险。但即便用仅发生风险。但即便用仅20-30ml20-30ml，仍有发生造影剂肾，仍有发生造影剂肾病的可能。病的可能。(11)(11)高血钙。高血钙。2.2.可能的危险因素可能的危险因素 (1)(1)年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，降低，GFRGFR随年龄而下降，随年龄而下降，CANCAN发生率高。发生率高。(2)(2)无肾功能损害的糖尿病患者。无肾功能损害的糖尿病患者。(3)(3)贫血。贫血。(4)(4)蛋白尿蛋白尿(不伴有肾病综合征不伴有肾病综合征)。(5)(5)肝功能异常。肝功能异常。(6)(6)高尿酸血症。高尿酸血