胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

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1、v胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。胸痛患者病因统计胸痛患者病因统计v 病因病因全体资料全体资料医疗中心病人医疗中心病人急诊出车急诊出车急诊门诊急诊门诊v 心源性心源性20%60%69%45%v 神经源性神经源性43%6%5%14%v 肺源性肺源性4

2、%4%4%5%v 胃肠道源性胃肠道源性5%6%3%6%v 精神源性精神源性11%5%5%8%v 其他其他16%19%18%26%v早期诊断早期诊断v危险分层危险分层v正确分流正确分流v科学救治科学救治胸痛发病机制胸痛发病机制 组织损伤组织损伤K、H、组胺、组胺、5-羟色胺、羟色胺、缓激肽、缓激肽、P物质及前列腺素等物质及前列腺素等刺激肋刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经的感觉纤维神经的感觉纤维胸痛胸痛放射疼痛及牵涉痛

3、：放射疼痛及牵涉痛：某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传入神经支配，当内脏出现组织损伤时入神经支配，当内脏出现组织损伤时其痛其痛觉冲动觉冲动大脑皮质大脑皮质内脏局部疼痛及相应体内脏局部疼痛及相应体表部位疼痛。表部位疼痛。炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引起胸痛物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引起胸痛胸痛的病因胸痛的病因v1.胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病v2.胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病v3.膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病v4.功能性胸痛功能性胸痛胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病v心源性胸痛

4、心源性胸痛v非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛v主动脉病变主动脉病变v肺部疾病肺部疾病v胸膜疾病胸膜疾病v食管疾病食管疾病v膈肌病变膈肌病变心源性胸痛心源性胸痛v最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸

5、痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。剧烈。非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛v胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。理状态下都可以引起胸痛。主动脉病变主动脉病变v最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层病率增高有关，另外

6、，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。男性多见，因之一。男性多见，90病人有高血压病人有高血压病。病。肺部疾病肺部疾病v肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。脉高压等。胸膜疾病胸膜疾病v急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。膜都可以引起胸痛。食管疾病食管疾病v常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管常见的有食管贲

7、门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。痛相混淆。膈肌病变膈肌病变v食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。变都可以表现为不同程度的胸痛。胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病v构成胸廓的皮肤、

8、肌肉、肋骨肋软骨，以构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病v膈下脏

9、器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。一个老年男只表现为胸痛，此时容易造成误诊。一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下

10、也可以引起左侧胸痛，临床上称为结有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。肠脾曲综合征。功能性胸痛功能性胸痛v 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。经官能症、过度通气综合征等。胸痛的特征胸痛的特征1.疼痛部位与放射部位疼痛部位与放射部位2.疼痛性质疼痛性质3.疼痛时限疼痛时限4.诱发因素诱发因素5.缓解因素和伴随症状缓解因素和伴随症状这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生别诊断意义的线

11、索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。询问就可以基本诊断。部位部位1.部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；2.以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；3.胸部侧面的

12、疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；栓塞、肋间肌炎；4.肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；5.局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。放射部位放射部位与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的

13、典型症状，此外也可见于急性心包炎。的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。常提示可能为肝胆或是膈下的病变。疼痛性质疼痛性质相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。性，比如心脏缺血性胸痛。1.当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是感或是“重物压迫感重物压迫感”、“带子捆紧感带子捆紧感”时，

14、强烈支持是心时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。描述他的不适感。2.而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。的特征性。4.表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起

15、的疼胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。痛多无法清楚定位。疼痛时限疼痛时限疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。别。1.只是一瞬间或不超过只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。疝的疼痛或是功能性疼痛。2.持续持续2至至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续分钟的胸痛，多为稳定

16、性胸痛，而持续10到到30分钟的则多为不稳定心绞痛。分钟的则多为不稳定心绞痛。3.持续持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。诱发和缓解因素诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到到5分钟内即可以明显缓分钟内即可以明显缓解，解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢