玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法（2023修订）.docx

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1、玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法（修订）（征求意见稿）第一章总则第一条为加强和规范医保定点医疗机构信用管理，保障医保基金安全，加快推进医保基金监管信用体系建设，根据国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见（国办发（2019）35号）、云南省医疗保障局关于做好云南省定点医疗机构医保基金监管信用评价的意见（云医保2020136号）等文件精神，结合实际，制定本办法。第二条医保定点医疗机构实行信用评价是以定点医疗机构遵守医疗保障法律法规、履行医疗保险服务协议情况和年度信用考核评价为主要依据，通过评价打分确定定点医疗机构信用等级，并实施分级分类监管的

2、工作过程。第三条本办法适用于已取得玉溪市医保定点资格并签订医疗保险服务协议的医疗机构。第四条各级医疗保障部门负责本行政区域内（市级、红塔区按服务协议隶属关系开展）定点医疗机构医保基金监管信用评价的统筹协调、制度建设、标准制定、评价结果发布公示及监督指导等工作。医保经办机构根据信用评价指标评分标准对定点医疗机构进行信用评分评价等工作。第五条定点医疗机构医保基金监管信用评价管理应当遵循合法合规、公平公正、公开透明、客观真实、审慎评定的原则，保守国家秘密、商业秘密和个人隐私。第六条信用评价实行动态管理，结合日常监管情况进行年度评价，一年一评，接受社会监督。第二章评价内容与标准第七条定点医疗机构医保基

3、金监管信用评价内容包括以下六个方面：协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用。第八条定点医疗机构医保基金监管信用评价指标采用三级指标体系：一级指标及权重分别为：协议履行（25%）、基金绩效（25%）、基金监管（25%）、满意度评价（10%）、自律管理（10%）、社会信用（5%）o二级指标共21个，三级指标共44个。信用评价采取百分制，根据玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准（详见附件），结合协议履行、系统数据、基金监管等情况，对定点医疗机构进行信用评价。第三章评价方法与流程第九条定点医疗机构医保基金监管信用评价每年进行一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果

4、公布之日内有效。医疗保障部门每年年初组织对上一年度定点医疗机构基金监管信用情况进行评价，并确定定点医疗机构医保基金监管信用等级。第十条信用评价流程定点医疗机构医保基金监管信用评价流程分为定点医疗机构自评、考核评价、审核确定、公示公开等工作环节。（一）自评。定点医疗机构根据玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准自查自评打分，形成自评报告。（二）考核评价。医保经办机构根据协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用等指标内涵对定点医疗机构进行考核评分，以满分扣减（或加分）的方式确定定点医疗机构的信用分值，并提出信用等级初步建议。医保经办机构应将考核分值和信用等级结果通过

5、0A、电子邮箱或书面等方式告知定点医疗机构，定点医疗机构可以在规定的时间内提出陈述、申辩，医保经办机构应对陈述、申辩进行核实处理。（三）审核确定。医疗保障部门组织研究，确定定点医疗机构最终评价分值和信用等级。（四）公示公开。医疗保障部门通过官方网站或其他公开渠道进行公示，公示期为5个工作日。公示期结束后，医疗保障部门将信用评价结果记入信用档案，并录入信用中国（玉溪）平台。第十一条信用评价限制定点医疗机构当年有下列情形之一的，不参加当年度信用等级评价。1.医保服务协议管理不满6个月的；2.已解除医保服务协议管理的；3.暂停或吊销执业许可证的；4.因涉嫌重大欺诈骗保被立案查处尚未结案的；5.已申请

6、行政复议、提起行政诉讼尚未结案的；6.其他不应参加评价的情形。第四章信用评价管理及应用第十二条对新纳入医保定点的医疗机构实行诚信教育。在医疗机构纳入定点范围后，按照“谁签约、谁负责”原则，由与其签订医保服务协议的医保经办机构开展医保政策讲解、经办服务流程、医保信用承诺等政策宣传，提高定点医疗机构诚信意识，依法依规开展医疗服务。第十三条信用评价结果应用（一）确定信用等级。定点医疗机构信用等级根据信用评价结果进行确定。1.评价得分为90分（含）以上的为优秀守信级别，评价等级为A；2评价得分为80（含）到89分的为良好守信级别，评价等级为B；3评价得分为60（含）到79分的为一般守信级别，评价等级为

7、C；4.评价得分低于60分的为失信级别，评价等级为Do评价指标中涉及的协议履行（25%）、基金绩效（25%）、y（25%）、满意度评价（10%）、自律管理（10%）、社会信用（5%）的各项指标扣分项之和不超过该项指标在信用评价中所占的总分值。定点医疗机构在日常服务中出现重大医保领域违规行为的，信用评价中有弄虚作假行为的，或媒体披露后经医保经办机构查实的重大医保领域违规行为，在评价中直接确定为D级。（二）信用评价结果应用。定点医疗机构信用评价结果作为分级分类监管、守信激励和失信惩戒的依据。医疗保障部门对定点医疗机构按照其信用等级分类实施以下监管措施：优秀守信医疗机构（A级）采取合理减少抽查频次、

8、新项目（技术）优先准入等方式，以适当开展守信激励；良好守信医疗机构（B级）按正常规定进行检查稽核，重点检查监控其医保服务行为，督促其守法诚信经营；一般守信医疗机构（C级）适当提高日常检查稽核频次，执行提醒、约谈、信用教育等手段进行监管，每年至少约谈1次；失信医疗机构（D级）列为重点监督检查对象，对失信机构加大检查范围和频次，每年至少约谈2次，限期整改，若不能按期达标，解除医保服务协议。连续两年被评价为D级的，解除定点协议，一年内不得再次申请。第五章信用监管第十四条执行联合惩戒。对评定为失信机构的定点医疗机构，医疗保障部门通过信用中国（玉溪）录入其相关信息，通过平台共享至有关部门实施跨部门、跨区

9、域联合惩戒，并及时将惩戒结果反馈至信用共享平台；实施联合惩戒的对象和结果，由医疗保障部门通过政府网站向社会公开。第十五条执行信用红黑名单制度。信用评价得分90分（含）以上的定点医疗机构列入玉溪市医保基金监管信用红名单”得分低于60分的失信机构列入玉溪市医保基金监管信用黑名单工第十六条建立定期通报制度。医疗保障部门定期向发改、卫健、市场监管等相关部门通报信用评价情况。第十七条档案管理。医疗保障部门要严格规范定点医疗机构信用档案管理工作，及时归档，确保信用评价档案真实、完整、安全。第十八条医疗保障部门工作人员徇私舞弊或者滥用职权，导致定点医疗机构信用评价结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，

10、由医疗保障部门按规定给以相应处分。第六章附则第十九条本办法由玉溪市医疗保障局负责解释。第二十条本办法自2024年1月1日起执行。2022年4月28日发布的玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法（试行）同步废止。附件：玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准附件玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准一级指标二级指标三级指标指标内容指标值来源分值评分标准协议履行(25%)基础管理L变更备案医疗机构名称、法定代表人、执业地址等重大信息变更时，自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。医疗机构填报与医保经办机构日常检查25分未在规定时间内提出变更申

11、请的一次扣2分2.标识标牌悬挂“基本医疗保险定点医疗机构和医疗保障监督举报电话”标识；开展异地结算的在服务窗口显示异地结算标识医疗机构填报与医保经办机构日常检查未悬挂(显示)标识的一次扣2分3.宣传咨询开展医疗保障政策宣传提供相关咨询服务及时更新宣传内容医疗机构填报与医保经办机构日常检查未开展政策宣传的，一次扣2分；未及时更新的，一次扣1分4举在服务场所设立举报投诉窗根据医保经办没有明显标识或未及时处理-8一级指标二级指标三级指标指标内容指标值来源分值评分标准报投诉口、公布举报电话，及时处理举报投诉机构稽核与日常检查的一次扣2分5配合检查配合医保部门或委托第二方开展监督检查,并准确完整地提供医

12、疗服务有关材料和数据根据医保经办机构稽核与日常检查采取抵触、回避或其他原因拖延导致无法开展监督检查或未提供准确完整的医疗服务材料和数据的，一次扣5分信息管理6.系统对接按照要求实现与医疗保障信息系统有效对接加强网络安全管理医疗机构填报与医保经办机构日常检查未按要求对接的一次扣2分7数据上传按医保部门要求将数据信息全面、准确、及时传输到医疗保障信息系统医保信息系统采集数据与日常检查未按要求上传一次扣2分8编码标准按照医疗保障信息业务编码标准进行数据处理及时上传医保医师变更信息实施医保医师管理，及时新增、注销医医保信息系统采集数据与日常检查未按标准处理一次扣2分9一级指标二级指标三级指标指标内容指

13、标值来源分值评分标准保医师变更情况财务管理9.财务账表严格执行会计制度业务往来记录完整医疗机构填报与医保经办机构日常检查未按会计制度执行一次扣5分，以25分为限，扣完为止。10.财务记录按规定保管财务账目、记账凭证、药品和耗材出入库记录等涉及基金使用的相关材料医保经办机构日常检查未按规定保管一次扣2分IL票据管理执行票据管理办法规范票据的领取、使用、保管及核销管理医疗机构填报与医保经办机构日常检查未规范管理票据一次扣2分医疗管理12身份识别主动核验参保人身份,做到人证相符医疗机构填报与医保经办机构日常检查未核验身份的一次扣2分13.出入院制定并执行出院和入院管理制度医疗机构填报与医保经办机未按

14、制度执行的一次扣2分一10一级指标二级指标三级指标指标内容指标值来源分值评分标准管理构日常检查14异地就医实现多渠道预约挂号,设置异地就医办理导引积极配合异地联网结算医疗机构填报与医保经办机构日常检查不配合异地联网结算的一次扣5分i5.n诊特慢病管理严格按诊疗规范确诊门诊特殊病、慢性病，认真落实备案管理规定。根据医保经办机构稽核与检查结果未按照诊疗规范确诊门诊特殊病、慢性病的一次扣5分，发现弄虚作假一次扣10分。16.用药原则根据药品适应症和用前原则，严格执行药品限制使用条件根据医保经办机构稽核与检查结果违反限制用菊原则一次扣1分17医保医师业务管理根据服务协议对医保医师的管理条款根据医保经办

15、机构稽核与检查结果依据当年服务协议认定一次违规情形扣5分-11-一级指标二级指标三级指标指标内容指标值来源分值评分标准18.处方管理应按照处方管理办法的规定和要求开具、保管处方根据医保经办机构稽核与检查结果不符合处方管理办法规定一次扣3分结算管理19.知情同意按相关规定与参保人签署知情同意书医疗机构填报与医保经办机构日常检查未签署知情同意的一次扣2分20.费用清单准确及时向参保人员提供费用清单，并承担解释责任医疗机构填报与医保经办机构日常检查未提供一次扣2分基金绩效(25%)总额控制21.执行总额预算指标按医疗机构执行医保部门确定的医保定额完成情况进行考核以年度总额预算目标完成80%100%的为优医保信息系统采集数据及统计