苏州市环境污染治理能力评价申请表.docx

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1、申请登记号附件14苏州市环境污染治理能力评价申请表中请单位:J填表时间：苏州市环保产业协会制申请资料真实性承诺书我单位（单位名称）承诺:申请苏州市环境污染治理资质能力评价所提供的材料真实有效，无伪造、编造、篡改和隐瞒等虚假内容，否则，后果由我单位自行承担！法人代表签字:（单位公章）:日期:、单位基本情况单位名称盖章）单位地址邮编法人代表电话手机负责人职务手机联系人职务电话手机传真E-mail营业执照注册号注册资金（万元）成立时间经济类型拟申请证书类别、等级类别口废水治理废气治理固体废物处理口噪声治理生态修复电磁波及放射性防治业务范围等级上一年度经济指标（20年）（万元）总收入环保收入环保净利润

2、总额环保纳税总额年末固定资产环保科研投入（以上数据需提供上一年度会计事务所审计报告）苏州市环保产业协会会员类别（在内打J）会员单位理事单位常务理事单位副会长单位证书编号已获得的其他资质证书、等级及编号142536劳动资源情况职工总数：人，其中技术人员总数：人注册执业资格：人，其中外聘：人高级职称：人，其中外聘：人中级职称：人，其中外聘：人初级职称：人，其中外聘：人无职称：人，其中外聘：人二、单位行政和技术负责人情况序号姓名性别年龄职务职称学历专业身份证号码是否外聘？（是/否）行政负责人共（）人：I234567技术负责人共（）人，1234567注：1、如填写内容较多，可自行添加行数；2、单位技术

3、负责人需在专业技术人员中需重复填报。三、所有专业技术人员概况序号姓名性别从事M保工作年限职称专业毕业院校身份证号码备注（是否外聘？）12345678910111213141516注：1、所有专业技术人员指申请单位所有从事环境类、结构类、机械类等相关专业的高级工程师、工程师及其他相关技术人员；2、“专业栏填写所学专业或者所从事专业。四、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数虽主要功能备注1234567910设备固定资产值万元注：主要包括科研、设计技术装备、生产技术装备、施工、安装、试验、运输设施等。五、申报单位生产、办公、试验等地房屋面积及产权情况面积（平方米）产权归属备注生产办公实验其他注：产

4、权归属”栏填写要求：表明是自有产权”或者租赁，需提交证明文件。六、近三年内完成的主要工程项目及质量评价序号专业分类项目名称业主单位投资规模（万元）工程规模（大、中、小型）竣工时间验收情况I2345678910111213注：请填写近三年内”完成的与申请业务范围相关的工程项目，并满足苏州市环境污染治理能力评价申请条件（附件1.1）第五条相关规定，栏目不够请自行添加。七、获奖情况序号获奖项目名称获奖类型及等级获奖时间颁奖单位1234八、单位组织机构及管理体系情况机构设置（用框图表示）：管理体系认证情况：1是否取得质量管理体系认证证书？是否获证时间：2是否取得环境管理体系认证证书？是否获证时间：3是否取得职业健康安全管理体系认证证书？是否获证时间：九、审核情况初审意见签字：年月日现场审核意见签字：年月日综合评审意见签字：年月日请提交以下材料至苏州市环保产业协会：（I）本表格与附件材料（参考苏州市环境污染治理能力评价办法第八条）合并装订成册1份（加盖骑缝章）；（2）本表格纸质文本2份：（3）本表格电子版I份发送至。