绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表.docx

上传人：王**

文档编号：703521

上传时间：2023-12-14

格式：DOCX

页数：1

大小：15.56KB

《绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表、人编码：填报时间：年月日本人申请姓名性别年龄身份证或社保卡号参保机构保险类别职工医保（）城乡居民（）单位或家庭住址联系电话医院见疾病诊断1、恶性肿痛放化疗（）2、白血病化疗（）3、恶性组织细胞（）、4、骨髓增生异常综（）5、血友病（）6、地中海贫血（）7,重度再生障碍生贫血（）8、慢性肾功能衰竭透析（）9,肝、肾、骨髓移植排异治疗（）10、系统性红斑狼疮（）11、肌萎缩性侧索硬化症（）12精神分裂症（）病情摘要治疗方案（治疗项目及药品名称、使用剂量、治疗期限）主任或副主任医师签名：年月日医疗机构意见签章：年月日医保机构意见经办人：复核人：（公章）审批时间：年月日注：1.本表一式二份，审批后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。2.患者住院时请向医疗机构出具一份申请表复印件，申报备案后一年内同一种疾病多次住院时只收取一次起付线。3.申报时需附相关病情证明材料。

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

3 金币 0人已下载

下载	加入VIP,免费下载

版权申诉 word格式文档无特别注明外均可编辑修改；预览文档经过压缩，下载后原文更清晰！ 立即下载

配套讲稿：: 如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
特殊限制：: 部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
关键词：: 绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报

优知文库所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。

关于本文

本文标题：绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表.docx
链接地址：https://www.yzwku.com/doc/703521.html