[优质文档]病历书写标准与 医疗核心轨制.ppt
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1、病历书写规范与 医疗核心制度中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常常 委委四川省卫生信息学会四川省卫生信息学会 常务理事常务理事四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生信息化建设专家组 专专 家家四川省卫生经济学会四川省卫生经济学会 理理 事事四川省医学会病案管理专业委员会四川省医学会病案管理专业委员会 委委 员员成都医学会卫生信息专科分会成都医学会卫生信息专科分会 委委 员员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员副主任委员中国病案中国病案杂志社杂志社 审稿专家审稿专家成都医学院学报成都医学院学报 审稿专家审稿专家成都铁路
2、中心医院成都铁路中心医院 成都医学院附属第二医院信息科成都医学院附属第二医院信息科 主主 任任病历书写的意义病历书写的意义n真实反映患者病情真实反映患者病情n反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平n判定判定病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n执业医师法执业医师法n关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置举证倒置患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n法国法国 复印复印n美国美国 查阅、复
3、印查阅、复印n荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印n瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印n意大利意大利 查阅、复印查阅、复印n比利时比利时 查阅、复印查阅、复印医疗核心制度医疗核心制度n首诊负责制首诊负责制n三级医师查房制度三级医师查房制度n疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n会诊制度会诊制度n危重患者抢救制度危重患者抢救制度n手术分级制度手术分级制度n术前讨论制度术前讨论制度n死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n分级护理制度分级护理制度n查对制度查对制度n病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度n交接班制度交接班制度n临床用血审核制度临床用血审核制度n病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度n转
4、院转科制度转院转科制度n临床药事管理制度临床药事管理制度n麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度n病历书写相关规定病历书写相关规定n核心医疗制度在病历中的体现核心医疗制度在病历中的体现n四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准病历书写注意事项病历书写注意事项n用中文书写,使用用中文书写,使用病历书写注意事项病历书写注意事项n用用所有情况下都能划双横线进行修改吗?多处修改的病历的证据作用如何?病历书写注意事项病历书写注意事项n医嘱医嘱病历书写注意事项病历书写注意事项n实习生书写的各项记录,须经上级医师审阅实习生书写的各项记录,须经上级医师审阅和作必要的修改和补充,并和作必要的修改和
5、补充,并术语及用语辨析术语及用语辨析n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n继观继观/继观病变继观病变n生命体征平稳生命体征平稳nCOPDCOPD,SLESLEn待上级医师查房待上级医师查房n慢支,高血压,红斑狼疮慢支,高血压,红斑狼疮,蛛血蛛血,冠冠心病心病n诊疗计划:完善各项检查诊疗计划:完善各项检查病历首页的书写病历首页的书写n实际住院天数实际住院天数可依据体温单病程天数可依据体温单病程天数1 1计算计算住院不足住院不足2424小时者,计为小时者,计为1 1天天n入院时情况入院时情况 危:病人生命体征不平稳,须立即抢救危:病人生命体征不平稳,须立即抢救 重:急性发病、慢性病急性发作、急性重:急性
6、发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般:除危、重以外的其他情况一般:除危、重以外的其他情况病历首页的书写病历首页的书写n主要诊断,其他诊断主要诊断,其他诊断n医院感染名称医院感染名称n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因nICD-10ICD-10:指国际疾病分类第十版:指国际疾病分类第十版 n药物过敏药物过敏:须填写具体的药物名称:须填写具体的药物名称 nHBsAg,HCV-Ab,HIV-AbHBsAg,HCV-Ab,HIV-Abn诊断符合情况诊断符合情况n抢救抢救病历首页的书写病历首页的书写n卫生部卫生部疾病疗效评定标准疾病疗效评定标准中,有九中,有九种不能评定为
7、治愈的疾病:肺心病、冠种不能评定为治愈的疾病:肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒期、慢性尿毒症、此外,矽肺、肺气肿等疾病亦不应症、此外,矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈判定为治愈n恶性肿瘤能判定为治愈的条件:经手术恶性肿瘤能判定为治愈的条件:经手术根治且无明显转移灶发现根治且无明显转移灶发现n良性肿瘤能判定为治愈的条件:病灶手良性肿瘤能判定为治愈的条件:病灶手术切除术切除病历首页的书写病历首页的书写n手术、操作名称:指手术和非手术操作手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性)名称(诊断性和治疗
8、性)名称n手术、操作编码:手术、操作编码:ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3病历首页的书写病历首页的书写手术切口分类手术切口分类n类类 无菌切口无菌切口 n充分无菌准备下,手术部位可以做到无充分无菌准备下,手术部位可以做到无菌的切口:躯干及不切开空腔脏器的胸菌的切口:躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口,如颅脑、视觉器、四肢腹部手术切口,如颅脑、视觉器、四肢等等n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n手术中必须切开或离断与体表相联通并手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口:消有沾染可能的空腔脏器之手术切口:消化道、呼吸道、泌尿道;会阴、阴囊等化道、呼吸道、泌尿道;
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