神经系统变性病.ppt.ppt

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1、神经系统变性病神经系统变性病概述一组一组病因不明病因不明，慢性进行性发展的，慢性进行性发展的CNS疾病。疾病。选择性选择性：在：在CNS的不同部位选择性发生组织变性。的不同部位选择性发生组织变性。隐袭性隐袭性：起病隐匿，难以察觉。：起病隐匿，难以察觉。慢性进行性慢性进行性：病程长，缓慢加重，不可逆。：病程长，缓慢加重，不可逆。主要类型：主要类型：AD、MND、PD、MSA 交叉性交叉性：各类型之间，病变部位和临床表现交叉重叠。：各类型之间，病变部位和临床表现交叉重叠。确诊困难：可通过确诊困难：可通过临床临床、影像、电生理、生化、基因等、影像、电生理、生化、基因等诊断，缺乏特异性指标，诊断，缺乏

2、特异性指标，病理病理诊断是金标准。诊断是金标准。治疗困难：多数致病机制未明，缺乏特异性治疗。治疗困难：多数致病机制未明，缺乏特异性治疗。神经变性病的主要病理改变神经变性病的主要病理改变 神经元减少神经元减少 胶质细胞增生胶质细胞增生 特异性病理改变：特异性病理改变：Pick小体、气球样变、小体、气球样变、各类包涵体、各类包涵体、NFT、A沉积等。沉积等。病理改变可有交叉。病理改变可有交叉。神经变性病的主要临床表现神经变性病的主要临床表现 运动障碍：瘫痪、肌张力异常、不自主运动障碍：瘫痪、肌张力异常、不自主运动、共济失调等。运动、共济失调等。反射异常反射异常 痴呆痴呆 感觉异常：躯体感觉和特殊感

3、觉。感觉异常：躯体感觉和特殊感觉。自主神经功能障碍自主神经功能障碍神经变性病的实验室检查神经变性病的实验室检查 MRI、CT：结构性改变。：结构性改变。fMRI、MRS、PET：功能性改变。：功能性改变。神经电生理：神经电生理：EEG、EP、EMG。生化、内分泌、免疫、代谢筛查等生化、内分泌、免疫、代谢筛查等 分子生物学检查分子生物学检查 病理检查病理检查主要类型及特征主要类型及特征疾病疾病 主要病变部位主要病变部位 病理机制病理机制 主要临床表现主要临床表现AD 广泛大脑皮层广泛大脑皮层 淀粉样蛋白淀粉样蛋白+Tau蛋白蛋白沉积沉积 进行性痴呆进行性痴呆 老年斑老年斑+NFTPD 黑质纹状体

4、黑质纹状体 DA能神经元变性能神经元变性 肌张力肌张力运动运动 DA介质介质 静止震颤静止震颤 -synuclein沉积沉积 MND 中枢运动系统中枢运动系统 运动神经元运动神经元 轴索断裂轴索断裂 肌无力，肌萎缩肌无力，肌萎缩 -synuclein沉积沉积 肌张力肌张力或或 锥体束征（锥体束征（+）MSA 脑干脑干+小脑小脑+锥外锥外 神经元神经元胶质细胞胶质细胞 共济失调，震颤共济失调，震颤 锥体锥体+自主神经自主神经 少突胶质细胞包涵体少突胶质细胞包涵体 自主神经障碍自主神经障碍 -synuclein沉积沉积 运动运动 球麻痹球麻痹 Atrophy Plaques and tangles

5、 Neurotransmitters -Synuclein8 运动神经元病运动神经元病 Motor neuron disease MND概述概述 病因未明病因未明 慢性、进行性、中枢运动神经系统变性疾病慢性、进行性、中枢运动神经系统变性疾病 病变选择性侵犯上、下病变选择性侵犯上、下MN，包括：脊髓前角，包括：脊髓前角C、锥体束、脑干运动神经核、皮层锥体锥体束、脑干运动神经核、皮层锥体C。临床特征：临床特征：上、下运动神经元损害上、下运动神经元损害肌无力、肌萎肌无力、肌萎缩、反射降低或亢进、延髓麻痹、锥体束征阳性。缩、反射降低或亢进、延髓麻痹、锥体束征阳性。分分型不同临床特征有不同的组合型不同临

6、床特征有不同的组合。感觉和括约肌功能少。感觉和括约肌功能少有影响。有影响。发病率发病率12/10万，有增加趋势。万，有增加趋势。分型分型 *肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）*进行性肌萎缩进行性肌萎缩（progressive muscular atrophy，PMA）*进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹 （progressive bulbar palsy，PBP）*原发性侧索硬化原发性侧索硬化 （primary lateral sclerosis，PLS）病因、发病机制病因、发病机制 病因未明，可能与易感个体与不利环境相互作用而致。病因

7、未明，可能与易感个体与不利环境相互作用而致。1 遗传因素：遗传因素：510%有家族史，家族性成人型有家族史，家族性成人型ALS基因已基因已定位于定位于21q22.122.2，与，与Cu/ZnSOD合成有关。合成有关。2 免疫因素：患者血清发现多种抗体和免疫复合物，但无免疫因素：患者血清发现多种抗体和免疫复合物，但无证据表明是以证据表明是以MN为靶器官。为靶器官。3 中毒：植物或重金属中毒。中毒：植物或重金属中毒。4 慢性病毒感染：脊髓灰质炎慢性病毒感染：脊髓灰质炎V、某些肠道、某些肠道V等。等。发病机制研究热点发病机制研究热点 氧化应激和自由基毒性 线粒体损伤和功能障碍 谷氨酸神经毒性 神经微

8、丝结构破坏和功能障碍 神经再生障碍和胶质细胞激活 病理病理 1 运动皮质：运动皮质：Betz细胞减少，胶质细胞减少，胶质C增生。增生。2 锥体束：锥体束脱髓鞘、轴索肿胀、断裂。低位锥体束：锥体束脱髓鞘、轴索肿胀、断裂。低位脊髓脊髓高位脊髓高位脊髓脑干脑干内囊内囊 放射冠。放射冠。3 运动神经元：脊髓前角运动神经元：脊髓前角C和脑干运动神经核和脑干运动神经核C空空泡变性、核溶解、固缩、丧失。泡变性、核溶解、固缩、丧失。4 不同阶段的神经源性肌萎缩，群组化，可伴周围不同阶段的神经源性肌萎缩，群组化，可伴周围神经轴索变性和脱隋鞘。神经轴索变性和脱隋鞘。5 少数伴有侧、前索非运动纤维受累，伴痴呆者可少

9、数伴有侧、前索非运动纤维受累，伴痴呆者可见额、颞叶神经元丧失。见额、颞叶神经元丧失。临床表现临床表现 分型不同，临床表现及预后不同。分型不同，临床表现及预后不同。某些病例可同时或先后存在两种类型。某些病例可同时或先后存在两种类型。以肌无力、肌萎缩、锥体束征为主。以肌无力、肌萎缩、锥体束征为主。肌萎缩侧索硬化（肌萎缩侧索硬化（ALS）受累部位：脊髓前角、锥体束、脑干运动神经核受累部位：脊髓前角、锥体束、脑干运动神经核 1 最常见，最常见，40岁以后多，男多于女，岁以后多，男多于女，35%有家族史，慢有家族史，慢性起病、缓慢进行性过程，平均病程性起病、缓慢进行性过程，平均病程35年。年。2 多单侧

10、起病，远端多单侧起病，远端近端，上、下运动神经均受累。近端，上、下运动神经均受累。3 运动障碍：远端小肌肉运动障碍：远端小肌肉近端近端肢带肢带躯干躯干球部及球部及 呼吸肌。活动不灵、无力、僵硬、运动不协调等。呼吸肌。活动不灵、无力、僵硬、运动不协调等。4 肌肉萎缩：多自手肌萎缩开始，呈爪形手，肌张力低。肌肉萎缩：多自手肌萎缩开始，呈爪形手，肌张力低。进展过程同上。进展过程同上。5 肌束震颤（肉跳）：一束肌纤维失肌束震颤（肉跳）：一束肌纤维失N支配后自发兴奋支配后自发兴奋 6 侧索受累：反射侧索受累：反射，踝、膝阵挛，锥体束征阳性，踝、膝阵挛，锥体束征阳性，假性球麻痹。假性球麻痹。7 累及延髓、

11、呼吸肌：真性球麻痹，呼吸困难，后期并发累及延髓、呼吸肌：真性球麻痹，呼吸困难，后期并发感染，多死于肺感染，呼衰。感染，多死于肺感染，呼衰。8 意识清楚，主观感觉麻木发凉，无客观感觉障碍。意识清楚，主观感觉麻木发凉，无客观感觉障碍。不典型者：始发于腹肌、脊柱肌、肩胛带肌、呼吸肌、不典型者：始发于腹肌、脊柱肌、肩胛带肌、呼吸肌、括约肌等，关岛型括约肌等，关岛型Parkinson-dementia and ALS complex。进行性肌萎缩（进行性肌萎缩（PMA）病变部位限于脊髓前角细胞。病变部位限于脊髓前角细胞。1 2050岁起病，岁起病，30岁左右多，男多。岁左右多，男多。2 慢性、隐袭起病，

12、缓慢进展。慢性、隐袭起病，缓慢进展。3 下运动神经元损害：多先侵犯颈膨大，上肢远端肌无下运动神经元损害：多先侵犯颈膨大，上肢远端肌无力、肌萎缩、力、肌萎缩、爪形手，向近端累及上臂、肩胛带。少数先爪形手，向近端累及上臂、肩胛带。少数先侵犯腰膨大，自下肢起病。肌张力低，腱反射低，肌束震颤。侵犯腰膨大，自下肢起病。肌张力低，腱反射低，肌束震颤。锥体束征（一）。锥体束征（一）。进行性延髓麻痹（进行性延髓麻痹（PBP）病变部位为延髓运动神经核病变部位为延髓运动神经核 1 少见，少见，4050岁起病，或岁起病，或为为ALS晚期，进展快。晚期，进展快。2 延髓运动神经元受累：延髓运动神经元受累：构音不清、声

13、嘶、鼻音重、饮构音不清、声嘶、鼻音重、饮水呛、吞咽困难，软腭及咽喉肌运动无力、咽反射水呛、吞咽困难，软腭及咽喉肌运动无力、咽反射(一一)，舌，舌肌及胸锁乳突肌萎缩、舌颤。肌及胸锁乳突肌萎缩、舌颤。3 VII受累：眼裂大、面纹浅、受累：眼裂大、面纹浅、表情淡漠、呆板等。表情淡漠、呆板等。4 双侧皮质脑干束受累：双侧皮质脑干束受累：假性球麻痹、强哭、强笑、下假性球麻痹、强哭、强笑、下 颌反射及掌颌反射亢进。颌反射及掌颌反射亢进。5 影响影响呼吸肌：呼吸困难、肺感染，呼吸肌：呼吸困难、肺感染，12年死于呼衰。年死于呼衰。原发性侧索硬化原发性侧索硬化(PLS)病变累及锥体束，以皮质脊髓束为主病变累及锥

14、体束，以皮质脊髓束为主 1 罕见，中年后隐袭起病，进展慢，可长期存活。罕见，中年后隐袭起病，进展慢，可长期存活。2 双侧皮质脊髓束损害：双下肢双侧皮质脊髓束损害：双下肢双上肢，对称性僵硬、双上肢，对称性僵硬、无力、痉挛步态，肌张力增高，反射亢进，病理无力、痉挛步态，肌张力增高，反射亢进，病理 反射（反射（+）。）。3 双侧皮质脑干束损害：假性球麻痹。双侧皮质脑干束损害：假性球麻痹。4 一般无肌萎缩（废用除外）、无肌束颤动、无感觉一般无肌萎缩（废用除外）、无肌束颤动、无感觉 障碍，大小便正常。障碍，大小便正常。辅助检查辅助检查 EEG：正常：正常 CSF：正常：正常 EMG：针极肌电图示神经源性

15、损害，有诊断意：针极肌电图示神经源性损害，有诊断意义。表现为纤颤，巨大电位，义。表现为纤颤，巨大电位，MU高宽，重收缩为高宽，重收缩为单纯相。晚期单纯相。晚期MCV下降或下降或CMAP波幅下降。波幅下降。肌活检：失神经改变，但无特异性。肌活检：失神经改变，但无特异性。诊断诊断 中年以后，隐袭发病中年以后，隐袭发病 慢性进行性病程慢性进行性病程 上下运动神经元损害的症状、体征，无感觉障碍。上下运动神经元损害的症状、体征，无感觉障碍。根据受累部位不同分为不同亚型根据受累部位不同分为不同亚型 EMGEMG或病理示神经源性损害或病理示神经源性损害(下下MNMN损害证据）损害证据）EI Escorial

16、EI Escorial诊断标准（诊断标准（19941994年世界神经病学联盟提年世界神经病学联盟提出，出，19981998年修订）年修订）鉴别诊断鉴别诊断 脊髓性颈椎病脊髓性颈椎病：有：有感觉障碍，无脑干受累。感觉障碍，无脑干受累。EMGEMG多无神多无神经源性改变，特别是舌肌和胸锁乳突肌。经源性改变，特别是舌肌和胸锁乳突肌。CTCT、MRIMRI可发现颈可发现颈椎管狭窄，脊髓受压。椎管狭窄，脊髓受压。ALSALS的的MRIMRI晚期为脊髓萎缩。晚期为脊髓萎缩。延髓和脊髓空洞延髓和脊髓空洞：进展更缓慢，：进展更缓慢，节段性分离性痛温觉节段性分离性痛温觉障碍，障碍，MRIMRI可显示空洞存在。可显示空洞存在。MMNMMN：中青年发病，缓慢进展，不对称性肌无力及肌萎：中青年发病，缓慢进展，不对称性肌无力及肌萎缩。缩。EMGEMG为周围神经节段性、多灶性传导阻滞。为周围神经节段性、多灶性传导阻滞。GM1GM1抗体滴度抗体滴度高，免疫治疗有效。高，免疫治疗有效。鉴别诊断鉴别诊断 肯尼迪病肯尼迪病(Kennedy disease)：X性连锁遗传的性连锁遗传的MND，中年男性，慢性起病，可有家族史