泌尿、生殖系统外科检查和诊断.ppt

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1、 泌尿外科是处理和研究男性泌尿、生殖系统和女性泌尿系统以及肾上腺外科疾病的学科。全面了解和掌握症状、体征，正确运用各种诊断方法和检查手段，对泌尿外科疾病的诊断、治疗和预防，具有重要意义。泌尿外科疾病的症状有以下四类：与泌尿系统或男性生殖系统直接有关,如血尿、阴囊肿块等；与其他器官系统相关的症状,如消化道症状、骨痛等；全身症状，如发热、体重减轻等；无明显的症状,在其他检查时偶被发现；1疼痛 为常见症状，原因：由于实质性脏器炎症使器官肿胀，包膜受到牵张导致病变的器官发生疼痛。空腔器官梗阻造成平滑肌痉挛 肿瘤扩展压迫临近神经 放射痛.更为常见。需问明疼痛的部位、性质、程度、规律、疼痛是否有放射、放射

2、至何部位以及其它伴随症状等。(1)肾和输尿管疼痛 肾及其包膜、上段输尿管的受脊髓的胸10-腰1的感觉神经支配。多由病肾使肾包膜扩张、炎症或集合系统扩张所致。病肾引起的疼痛多呈持续性钝痛,局限于脊肋角、腰部和上腹部；亦可为锐痛，伴有腹股沟、同侧睾丸或阴囊的放射痛。当肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛：呈阵发性发作的刀割样剧烈疼痛，恶心、呕吐，放射痛。输尿管中段疾病：放射至左、右下腹区 输尿管下段疾病：膀胱刺激症状（尿频尿急）男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。(2)膀胱区痛 急性尿潴留导致膀胱过度扩张，疼痛常为下腹部胀痛不适。慢性尿潴留即使膀胱扩张平脐，但无明显症状。在

3、膀胱充满时出现严重疼痛，常为间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎所致，在排尿终末出现之疼痛，常见于膀胱结石、膀胱炎等，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。(3)前列腺痛：前列腺炎或前列腺脓肿。疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼（耻骨上、腹股沟、睾丸）。伴有尿频尿痛。(4)阴囊疼痛：附睾或睾丸炎症、睾丸扭转，损伤等可致阴囊部疼痛，表现为胀痛，剧烈疼痛和跳痛，并沿精索放射引起腹股部和下腹部疼痛，鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤时可有阴囊坠胀感,疼痛并不明显。(5)阴茎痛：多为炎症，常见于尿道炎 尿道结石，包皮嵌顿。膀胱刺激症 遗 尿 排尿困难 尿 潴 留 尿 失 禁 尿流中断 刺激症

4、状 (1)尿频即患者自觉有尿意的排尿次数明显增多正常人尿次白天56次，夜间01次。正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml。随年龄、气侯、饮水量、精神因素尿次可增多，尿频大致有下列两种情况：尿总量增加，每次排尿量不变，尿次增加除饮水量增加所致尿次增加的正常情况外，常见于某些内科疾病，如糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期等；尿总量不变，每次排尿量减少，尿次增加。又可分为三种情况：泌尿、生殖道炎症；膀胱容量减少；下尿路梗阻时导致残余尿。(2)尿急有尿意即需迫不及待的排尿而不能自制。正常情况下有尿意时因环境条件不允许可延迟排尿。但膀胱炎症或容量过小则不能自制。常伴有尿频。OAB：overacti

5、ve bladder 病因很多（BPH、神经性、感染）(3)尿痛指排尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛。可为灼痛、刺痛至剧痛不等。多为炎症表现。梗阻症状：(1)排尿困难泛指临床表现为排尿踌躅、尿线细小、尿分叉、滴沥、排尿时费力、尿后不净感、时间延长等。通常由于膀胱以下尿路梗阻所致。（2）尿流中断 排尿过程中尿流突然中断，常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。主要原因为膀胱结石，PH。（3）尿潴留分为急性和慢性两类。急性尿潴留：是由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，大量尿液潴留于膀胱内，膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能。腹部会阴部手术后切口疼痛亦可引起。慢性尿潴留：是由于

6、膀胱颈以下不完全梗阻或神经源性膀胱所致。表现为排尿困难、膀胱充盈，甚至充盈性尿失禁。(6)尿失禁尿液不能自主控制而由尿道外口流出称尿失禁。临床上常分为4大类：持续性尿失禁：(真性尿失禁)：尿道括约肌丧失控制尿液的功能，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌损伤，女性尿道口巽位，膀胱阴道瘘等压力性尿失禁：多见于女性患者，在腹压增高时(如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时)尿液不随意流出。多由于多次分娩或产伤导致膀胱支持组织或盆底松弛所致。根治性前列腺切除术后。急迫性尿失禁：严重的尿频尿急，膀胱不受意识控制就开始排尿。膀胱逼尿肌不随意收缩继发于膀胱严重感染、神经源性膀胱等。充盈性尿失禁（假性尿失禁）：膀胱过度充

7、盈引起尿液不断外溢。见于各种原因导致的慢性尿潴留。4 遗尿 指在睡眠中不自主的排尿。在23岁以前为生理性，3岁以上除功能性以外，可由于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、尿道狭窄等病理因素引起。(1)尿量 正常人24小时尿量为1000-2000ml。每24小时尿量少于400ml，称为少尿。每24小时尿量少于100ml即为无尿。少尿和无尿提示肾功能受损或衰竭。多尿患者24小时尿量为3000-5000ml。(1)血尿：即尿中含有血细胞。根据尿液中血液的含量可分为：肉眼能察觉的血尿称之为肉眼血尿，仅显微镜下才能发现的血尿叫镜下血尿。一般认为离心尿沉渣镜检红细胞每高倍视野超过3个即有病理意义。血尿是泌尿系

8、多种疾病的重要临床症状之一。注意血尿同时伴有的症状、体征，血尿与活动的关系，血尿色泽及血块形状、大小，对诊断和鉴别诊断有很重要的价值。炎症、损伤、肿瘤、结石甚至尿路邻近器官的疾病均可引起血尿。根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分为：、初始血尿：血尿出现于排尿初期，提示出血部位在尿道。、终未血尿：血尿出现于排尿终未，提示病变在尿道前列腺部、膀胱颈部、全程血尿：血尿出现于排尿全程，提示病变在膀胱或上尿路。临床上常用尿三杯试验来鉴别初始血尿、终未血尿和全程血尿。血尿的色泽因含血量、尿pH及出血部位而不同，来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳；来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗。来

9、自膀胱的血尿可伴有大小不等的血块；来自肾、输尿管的血尿可伴有蚯蚓状血块。几个注意的问题：、有些药物可引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等。、不是所有红色尿液都是血尿，有些食物和药物可以使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。、血红蛋白尿、肌红蛋白尿或因前尿道病变出血所致尿道口滴血以及临近器官出血混入尿液不能称为血尿,应注意与相鉴别。、血尿程度与疾病严重性不成正比。（2）浑浊尿 脓尿：尿液中有大量的白细胞或脓细胞即为脓尿。为泌尿系感染所致 磷酸盐尿：尿中含有大量磷酸盐结晶，尿液白色而混浊若外界气温低，尿排出时尚清亮、稍等即见变白，这是因为变冷后溶解度变小，

10、磷酸盐结晶析出之故。见于餐后、大量饮用牛奶后。临床上鉴别是否磷酸盐尿，取此尿45ml置于试管中，加入冰醋酸数滴，或加热可使尿液变清。乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液，尿呈牛奶状，可有乳糜凝块及脂肪滴漂浮。鉴别是否乳糜尿可取尿液45ml置于试管内，加1ml乙醚，混匀后尿液变清即为乳糜尿试验阳性。乳糜尿中含有红细胞，其颜色则为粉红色，称乳糜血尿 乳糜尿说明淋巴管与尿路沟通，多因血丝虫病阻塞了淋巴回流长期有乳糜尿的患者因营养物质大量丢失，常见消瘦。血性分泌物提示尿道癌；黄色、粘稠脓性分泌物多为淋菌性尿道炎所致；少量无色或白色稀薄分泌物多由支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便

11、后尿道口有少量乳白色、粘稠分泌物。常见的症状有性欲改变、ED、早泄、性交不射精,逆行射精等，多数病人是功能性的改变，与精神因素有关，少数病人因内分泌失调、药物或器质性病变如血管病变、神经病变等因素所致。(一)勃起功能障碍 （ED）不能达到或维持足够阴茎勃起以完成性生活。(二)早泄 即射精过早，是指性交前阴茎尚未插入阴道或刚进入阴道不久即射精者。(三)血精 指精液中含有血液，多为精囊腺炎。体格检查 包括全面系统的全身检查，和泌尿及男性生殖器官系统而细致的检查。望 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 1 肾脏 望诊：观察两侧脊肋角、腰部及上腹部是否对称，有无隆起，有无水肿,脊柱是否侧弯等。触诊：可取仰卧位

12、，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区并向上托起，右手置于同侧上腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当怀疑肾下垂时，可采用坐位或立位进行检查。应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况等。叩诊：可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊：疑有肾动脉狭窄者等可在上腹部两侧和肋脊角听诊有无血管杂音。2 输尿管 由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。沿输尿管行径进行深部触诊，有无压痛及包块。3 膀胱 触诊:膀胱充盈时可于耻骨上触及；叩诊：是检查膀胱是否充盈的重要方法，由耻骨联合部位向上进行叩诊，充

13、盈膀胱呈浊音区。4 阴茎和尿道口检查 望诊：包茎或包皮过长，包皮嵌顿。阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物；尿道外口的位置及有无狭窄、红肿及分泌物等。触诊：阴茎海绵体及尿道有无硬结、压痛。5 阴囊及内容物检查 取站立位 望诊：阴囊皮肤有无红肿、增厚、溃疡等。阴囊是否肿大。触诊：按顺序检查.双手检查两侧睾丸附睾及精索，注意大小、形状、质地及有无结节、肿物；注意两侧输精管粗细，有无结节；注意两侧精索有无蚓状曲张物；阴囊内睾丸缺如时，仔细检查同侧腹股沟；对所有阴囊肿块均应做透光实验。6 前列腺和直肠检查 取侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰位进行肛门指诊检查。了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无

14、结节及压痛等。正常前列腺栗子大小，中等硬度，有弹性，能触及中央沟，表面光滑。精囊在正常情况下不能触及。如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩方法：自前列腺两侧向中央沟自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中央沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。（一）尿液检查 1尿标本采集方法：（1）标本应收集新鲜中段尿；（2）尿液细菌学检查应消毒尿道外口，收集清洁中段尿或无菌导尿标本；（3）耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本最为准确。（4）男性包皮过长应翻开包皮后收集；女性应避开月经期。（5）24小时尿液标本根据检验项目要求收集。2尿沉渣 镜下血尿：每高倍

15、镜视野红细胞3个 白血病尿（脓尿）：每高倍镜视野白细胞5个 3尿三杯实验 以最初510ml尿为第一杯，以排尿最后2-3ml为第三杯，中间部分为第二杯，收集时尿流应连续。可初步判定镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。4尿液细菌学检查（1）Gram染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌的种类，作为选用药物的参考。（2）尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。（3）尿细菌培养及菌落计数：尿内菌落计数105/ml提示为尿路感染，同时做药物敏感试验，供临床用药参考。尿细胞学检查 应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜下检查肿瘤细胞。阳性结果提示可

16、能有泌尿系统移行细胞肿瘤。采用荧光显微镜检可提高检出率。肿瘤标志物：膀胱肿瘤抗原检查（BTA）：通过定量或定性反应，测定尿中有无膀胱肿瘤相关抗原。阳性结果提示有尿路上皮性肿瘤可能。（二）肾功能检查 1尿比重：最基本的肾功能测定方法，但不够精确。主要反映肾脏的浓缩功能和排泄废物功能。2血肌酐和尿素氮：正常肾组织不少于双侧肾总量的1/3，血肌酐值仍保持正常水平。尿素氮受分解代谢、饮食、消化道出血等多种因素影响，不如血肌酐准确。3内生肌酐清除率：血肌酐由肾小球滤过。内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。4酚磺酞排泄试验.：肾小管的排泄功能（三）前列腺液检查 用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，涂片镜检：可见多量的卵磷脂小体，白细胞数不超过10个/每高倍视野，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/每高倍视野以上，卵磷脂小体减少。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。（四）精液检查 手淫或体外排精收集标本。检查前5天内没有排精，精液标本应立即送检或保存在体温下半小时内送检。是了解男性生育能力或输精管结扎术后效果的重要依据。常规