外科讲稿：水电解质和酸碱平衡.ppt

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1、水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡概述：概述：正常体液正常体液容量容量,渗透压渗透压和和电解质量电解质量,是机体正常代谢和各器官功能正常是机体正常代谢和各器官功能正常 生理活动的基本保证。生理活动的基本保证。总体水：总体水：男性男性60%.60%.女性女性50%.50%.新生儿新生儿80%80%不分男女不分男女 细胞外液细胞外液 均为均为20%20%组织间液组织间液 为为15%15%血血 浆浆 5%5%血液总量约占体重的血液总量约占体重的78%绝大部份组织间液能迅速与血管内绝大部份组织间液能迅速与血管内 液体和细胞内液进行交换液体和细胞内液进行交换,这部份组这部份组 织液称织液称功能性功能性

2、组织间液。组织间液。小部份组织间液小部份组织间液,约占体重的约占体重的1 12%,2%,有缓慢地交换取得平衡的能力有缓慢地交换取得平衡的能力,各自各自 有各自的功能有各自的功能,称称无功能性无功能性组织间液组织间液。如如:脑脊液脑脊液.关节腔液关节腔液.消化液等。消化液等。细胞外液：细胞外液：主要主要阳阳离子离子 NaNa+阴阴离子离子 ClCl-HCO HCO3 3-细胞内液：细胞内液：主要主要阳阳离子离子K K+MgMg2+2+阴阴离子离子 HPOHPO4 42-2-一一.体液平衡和渗透压平衡体液平衡和渗透压平衡:都是受神经都是受神经-内分泌系统调节内分泌系统调节.渗透压平衡渗透压平衡:受

3、受丘脑丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 调节和维持调节和维持.由由晶体渗透压晶体渗透压和和胶体渗透压胶体渗透压组成组成,共同来维持体液容量共同来维持体液容量.正常值正常值:290:290310mmol/L 310mmol/L (300mOsm/L)(300mOsm/L)渗透压的生理意义渗透压的生理意义:渗透压升高渗透压升高剌激丘脑剌激丘脑,口渴思饮增口渴思饮增 加水分摄入加水分摄入.抗利尿素抗利尿素分泌增加分泌增加,使肾远曲小管使肾远曲小管 和集合部的上皮细胞和集合部的上皮细胞,对水的回对水的回 吸收增强吸收增强,尿量减少尿量减少,水保留维水保留维 持正常渗透压持正常渗透压

4、.容量平衡容量平衡:当容量减少灌流不足当容量减少灌流不足,通过通过肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统来维持血容来维持血容 量量.剌激剌激肾小球旁细胞肾小球旁细胞,分泌肾素和分泌肾素和 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌醛固酮醛固酮.促使肾远促使肾远 曲小管对曲小管对NaNa+和和H H2 2O O重吸收重吸收,排出排出K K+和和H H+维持了血容量维持了血容量.容量平衡和渗透压平衡相比容量平衡和渗透压平衡相比,容量平衡对机体更为重要容量平衡对机体更为重要二二:酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 正常正常PHPH值值 7.357.357.457.45 主要依靠主要依靠:缓冲系统；缓冲系统；呼吸功能；呼吸功能；

5、肾脏排泄功能来实现肾脏排泄功能来实现.1.1.缓冲系统：缓冲系统：亨哈二氏公式亨哈二氏公式(Henderson-Hasselbalch)(Henderson-Hasselbalch)PH=K+logHCOPH=K+logHCO3 3/0.03/0.03PaCOPaCO2 2 =6.1+log 24/0.03=6.1+log 24/0.034040 =6.1+log 24/1.2=6.1+log 24/1.2 =6.1+20/1=6.1+20/1 0.030.03是是COCO2 2溶于水的溶解系数溶于水的溶解系数由此公式明确由此公式明确了解到了解到PHPH值值 与与HCOHCO3 3-和和PaC

6、OPaCO2 2有密切关系有密切关系。同时要维持同时要维持PHPH值为值为7.4 7.4 必须维持必须维持HCOHCO2 2-/H/H2 2COCO3 3=20/1=20/1 PH.HCOPH.HCO3 3-.PaCO.PaCO2 2 是反映机体酸是反映机体酸 碱平衡的碱平衡的三大基本要素。三大基本要素。缓冲系统发挥作用迅速缓冲系统发挥作用迅速,但作用但作用时时 间间短暂短暂.是由弱酸和碱性盐配对组成是由弱酸和碱性盐配对组成 (B-a-H-a B-acid(B-a-H-a B-acidH-acid)H-acid)2.肺调节：肺调节：H H2 2COCO3 3H H2 2O+COO+CO2 2

7、CO CO2 2的排出和蓄积的排出和蓄积.调节酸碱。调节酸碱。对大量非挥发性酸性产物无对大量非挥发性酸性产物无 排出作用。排出作用。3.3.肾调节：肾调节：A.HA.H+和和NaNa+交换交换;B.HCOB.HCO3 3-在碳酸酐酶作用下重吸收在碳酸酐酶作用下重吸收;C.C.分泌分泌NHNH3 3与与H H+结合成结合成NHNH4 4从而排从而排H H+;+;D.D.尿酸化直接排尿酸化直接排H H+;+;肾脏起根本调节作用肾脏起根本调节作用,但速度缓慢。但速度缓慢。常数常数 mmol/L:mmol/L:NaNa+142 142 K K+3.5 3.55.5 5.5 CaCa2+2+2.252.

8、252.2.MgMg2+2+0.7 0.71.75 1.75 ClCl-104 104 P P3-3-0.960.961.6 1.6 阴离子间隙阴离子间隙(AG-anion gap)(AG-anion gap)101015 15 是是血中未查出的阴离子血中未查出的阴离子 阴离子间隙阴离子间隙NaNa+-(-(血浆血浆HCOHCO3 3-+Cl+Cl-)Na+:为细胞外液的主要阳离子为细胞外液的主要阳离子,在维在维 持细胞外液渗透压和容量中起持细胞外液渗透压和容量中起 决定性作用。决定性作用。K+:98%存在细胞内存在细胞内,维持细胞内渗维持细胞内渗 透压。透压。对神经对神经-肌肉应激性肌肉应激

9、性,心肌张力及心肌张力及 兴奋性有明显影响。兴奋性有明显影响。Ca2+:99%存在骨骼和牙齿内存在骨骼和牙齿内,细胞内细胞内 几乎无几乎无Ca2+。血中钙约半数和蛋白质结合血中钙约半数和蛋白质结合,另另 一半为游离钙一半为游离钙,是细胞功能的重是细胞功能的重 要调节物质要调节物质.并降低毛细血管和并降低毛细血管和 细胞膜的通透性和神经肌肉的兴细胞膜的通透性和神经肌肉的兴 奋性奋性,凝血功能等有关。凝血功能等有关。Mg2+:属细胞内多种酶的激活剂属细胞内多种酶的激活剂,对对 糖糖.蛋白质代谢蛋白质代谢.及神经及神经-肌肉应激肌肉应激 性有重要作用。性有重要作用。体液代谢失调分类：体液代谢失调分类

10、：一一.容量失调容量失调:脱水及水中毒；脱水及水中毒；二二.浓度失调浓度失调:低渗性低渗性(Na+低低)高渗性高渗性(Na+高高)三三.成分失调成分失调:K+Ca2+Mg2+等过少等过少 或过多；或过多；四四.酸碱失调酸碱失调:代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡;呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡.缺水程度表现缺水程度表现程程 度度 轻度轻度 中中 度度 重重 度度 占占 体体 重重 2-4%4-6%6%口口 渴渴 皮肤弹性皮肤弹性 眼眶下陷眼眶下陷 尿尿 量量 少少 少少 尿尿 比比 重重 升高升高 高高 脉脉 搏搏 细细 细快细快 弱不清弱不清 血血 压压 下降下降 明显下降明显下降 神神 志志 淡漠

11、烦躁淡漠烦躁 多不清多不清 幻幻 觉觉 昏昏 迷迷 失纳程度表现失纳程度表现 程程 度度 轻度轻度 中度中度 重重 度度 失失 钠钠 0.5g/Kg 0.50.5g/Kg 0.50.75 0.750.75 0.751.251.25 血清钠血清钠 135 135 130 130 120120 表表 现现 乏力乏力 神志神志 更为突出更为突出 明显加重明显加重 淡漠淡漠 恶心恶心 肌肉挛性疼肌肉挛性疼 木僵木僵 呕吐呕吐 痛手足麻木痛手足麻木 血压下降血压下降 脉细速头晕脉细速头晕 休克昏迷休克昏迷 腱反射减弱腱反射减弱 直立性昏倒直立性昏倒 尿少尿少 脱水种类脱水种类 浓度失调表现浓度失调表现类

12、类 型型 低渗性低渗性 高渗性高渗性 等渗性等渗性口口 渴渴 无无 严重严重 不口渴不口渴皮肤弹性皮肤弹性 极差极差 常正常常正常 差差粘粘 膜膜 正常正常 干燥干燥 干干脉脉 搏搏 极快弱极快弱 稍快稍快/正常正常 快快血血 压压 降低降低 正常正常 低低尿尿 量量 正常后期少正常后期少 极少极少 少少 一一.低渗性低渗性(慢性或继发性慢性或继发性)脱水：脱水：钠丢失多于水丧失钠丢失多于水丧失 病因：病因：1.消化液持续丧失消化液持续丧失;反复呕吐反复呕吐,长期胃肠减压。长期胃肠减压。出现低氯出现低氯.低钾碱中毒。低钾碱中毒。2.大面积慢性渗液大面积慢性渗液;3.使用利尿剂使用利尿剂;氯塞酮

13、排钠过多氯塞酮排钠过多,速尿可致低氯性碱中毒。速尿可致低氯性碱中毒。4.其他原因其他原因 补水过多。补水过多。表现：表现：以钠不足为主要症状：以钠不足为主要症状：渗透压下降渗透压下降,血管内液向组织间移血管内液向组织间移 动引起容量不足。动引起容量不足。口渴不明显口渴不明显,早期尿量反有增多。早期尿量反有增多。诊断：诊断：血清钠血清钠 135mmol/L;尿比重下降在尿比重下降在1.010以下；以下；尿钠尿钠.尿氯明显减少；尿氯明显减少；血液浓缩血液浓缩:RBC、Hb、Hct升高；升高；血尿素氮升高。血尿素氮升高。治疗：治疗：1.积极处理致病病因；积极处理致病病因；2.针对钠盐缺乏补充针对钠盐

14、缺乏补充,首选首选2/3的的5%NaCl1/3等渗盐水；等渗盐水；3.若有组织灌流不足积极扩容。若有组织灌流不足积极扩容。补钠原则：补钠原则：1.迅速了解钠的丧失情况迅速了解钠的丧失情况:A.估计法估计法:熟悉症状和体征；熟悉症状和体征；B.测定血钠值测定血钠值.2.补充量包括补充量包括:日需量丧失量继续丧失量日需量丧失量继续丧失量 3.考虑自身调节考虑自身调节:A.选择低限选择低限;B.第一天只补充计算量的一半。第一天只补充计算量的一半。其余部份在以后几天补充其余部份在以后几天补充 C.补充时先快后慢补充时先快后慢,观察治疗反观察治疗反 应进行调节。应进行调节。丢失量计划丢失量计划:1.1.

15、估计量估计量 如如:男性男性.体重体重 60Kg.60Kg.中度缺钠中度缺钠 低限为低限为0.5g/Kg0.5g/Kg 第一天只补充第一天只补充0.25g/Kg 0.25g/Kg 故应补钠故应补钠:60:600.25=15g0.25=15g 加日需量加日需量 4.5g 4.5g 以以0.9%NS 0.9%NS 约约2250ml2250ml 2.2.计算量：计算量：NaNa+=(正常值测值正常值测值)KgKg0.50.51717 (1g Na=17mmol/L)(1g Na=17mmol/L)故该男性病人故该男性病人 NaNa+=(142(142130)130)60600.60.61717=25

16、g25g 取一半取一半12.5g 12.5g 加日需量加日需量4.5g 4.5g 共共17g 17g 需需 0.9%NS 1888ml0.9%NS 1888ml 二二.高渗性高渗性(原发性原发性)脱水：脱水：水的丧失多于钠的丢失水的丧失多于钠的丢失.表现：表现：口渴明显口渴明显.乏力乏力.尿少比重高尿少比重高,重者重者 躁狂幻觉至昏迷。躁狂幻觉至昏迷。病因：病因：1.1.摄入水分不足摄入水分不足:昏迷病人给高渗昏迷病人给高渗 瓶管喂饮食瓶管喂饮食,食道癌吞咽障碍；食道癌吞咽障碍；2.2.水分丧失过多水分丧失过多:出汗出汗.大面积灼伤大面积灼伤 暴露治疗。暴露治疗。3.3.糖尿病患者糖尿病患者:未控制发生大量排尿未控制发生大量排尿。诊断：诊断：1.1.根据病因症状和体征不难诊断根据病因症状和体征不难诊断;2.2.血清钠血清钠150mmol/L;150mmol/L;3.3.血液浓缩血液浓缩.尿比重高。尿比重高。治疗：治疗：1.1.去除病因；去除病因；2.2.无法口服病人无法口服病人,首选滴首选滴5%5%糖溶液糖溶液 或或 0.45%0.45%低渗盐液：低渗盐液：3.3.补液原则同前。补液原