外科讲稿：损伤.ppt

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1、损伤损伤 Damage 定义：定义：各种致伤损害因素作用于机体各种致伤损害因素作用于机体,引引 起组织结构破坏与功能障碍起组织结构破坏与功能障碍,统称损伤统称损伤(广义广义)。致伤因素为致伤因素为:机械性损伤机械性损伤;物理性损伤物理性损伤;化学性损伤化学性损伤;生物性损伤。生物性损伤。创伤创伤 TraumaTrauma：是专指机械性致伤因子造成的损是专指机械性致伤因子造成的损 伤伤,多为动力作用多为动力作用,造成组织连续造成组织连续 性破坏和功能障碍性破坏和功能障碍(狭义狭义)。分类：分类：一一.按部位分按部位分:头部伤头部伤(颅脑颅脑),胸部胸部,腹部腹部,四肢伤等四肢伤等；二二.按组织器

2、官分按组织器官分:软组织伤软组织伤.内脏伤内脏伤.骨关节伤；骨关节伤；三三.按病情分：按病情分：轻伤轻伤:重伤重伤:对全身影响大或对对全身影响大或对 重要器官功能影响严重。重要器官功能影响严重。四四.按皮肤粘膜完整性分按皮肤粘膜完整性分:闭合伤闭合伤:常为挫伤常为挫伤,扭伤扭伤,冲击伤冲击伤 (爆震伤爆震伤),),挤压伤。挤压伤。开放伤开放伤:常为擦伤常为擦伤,裂伤裂伤,刺伤刺伤,切割伤切割伤,撕裂伤撕裂伤,灼伤灼伤,火火 器伤器伤,化学伤化学伤,生物伤等。生物伤等。一一.致伤因素分：致伤因素分：机械性损伤机械性损伤(创伤创伤)：见于交通事故见于交通事故,自然灾害自然灾害,战斗战斗 与斗殴等。

3、与斗殴等。1 1.锐器伤锐器伤:(:(刺伤刺伤,切割伤切割伤)。2.2.钝器伤钝器伤:(挫伤挫伤,挤压伤挤压伤)。3.3.切线力伤切线力伤:搽伤搽伤,撕裂伤撕裂伤,扭伤扭伤。不同于切线伤不同于切线伤。4 4.火器伤火器伤:多引起复合伤多引起复合伤,盲管伤盲管伤,贯通伤贯通伤,反跳伤反跳伤,切线伤切线伤,冲击冲击 伤伤.冲击伤冲击伤:为超高能武器产生的冲击为超高能武器产生的冲击 波波,具有高压具有高压(负压负压)和高速致伤。和高速致伤。易引起听器易引起听器,眼眼,胸胸,腹部损伤。腹部损伤。多造成闭合性伤。多造成闭合性伤。同一部位有数种器官伤称同一部位有数种器官伤称复合伤复合伤；两部位以上的损称两

4、部位以上的损称联合伤。联合伤。化学伤化学伤:(:(硷伤比酸性物伤更严重硷伤比酸性物伤更严重)。热力伤热力伤:辐射伤辐射伤:电烧伤电烧伤:电流通过有入口有出口。电流通过有入口有出口。出口较入口重出口较入口重,常有碳化常有碳化,入口入口 表面小表面小,呈锥形向深面扩展达呈锥形向深面扩展达 骨骼骨骼,邻近血管受损邻近血管受损,可继续加可继续加 重组织坏死重组织坏死.电击时电击时,易引起易引起 心跳骤停心跳骤停。生物伤：生物伤：蛇毒伤蛇毒伤(蛇毒分蛇毒分)：神经毒神经毒:阻断中枢神经和神经肌肉阻断中枢神经和神经肌肉 接头的递质物传递接头的递质物传递,引起呼吸肌引起呼吸肌 麻痹和肌肉瘫痪等。麻痹和肌肉瘫

5、痪等。血液毒血液毒:有有溶组织溶组织,溶血或抗凝血作溶血或抗凝血作 用用,能破坏血管壁通透性和红细能破坏血管壁通透性和红细 胞膜胞膜,导致出血和溶血导致出血和溶血.透明质酸酶透明质酸酶:能溶解细胞间质能溶解细胞间质,使毒使毒 素迅速扩散入血致全身中毒。素迅速扩散入血致全身中毒。混合毒混合毒:具有神经毒具有神经毒,又有溶血毒又有溶血毒 的病理作用。的病理作用。特点特点:伤处可见一对或一个大而伤处可见一对或一个大而 深的牙痕。深的牙痕。急救急救:阻止扩散阻止扩散,是排出毒液。是排出毒液。疯狗疯狗,疯猫伤：疯猫伤：首先在伤口周围首先在伤口周围,注射狂犬病注射狂犬病 免疫球蛋白免疫球蛋白RIG RIG

6、 被动免疫。被动免疫。然后再注射精制狂犬病疫苗然后再注射精制狂犬病疫苗,为为主动免疫。主动免疫。病理生理：病理生理：机体的病理生理变化机体的病理生理变化,是生物体进是生物体进 化过程中化过程中,获得的自我保护机能获得的自我保护机能,求求 得自身稳定得自身稳定,得以修复延续生存。得以修复延续生存。一一.局部反应局部反应:疼痛疼痛,出血出血,伤后数小伤后数小 时会出现一种炎症反应时会出现一种炎症反应,(,(类似于类似于 感染一样的反应感染一样的反应).).当有细菌污染或有异物存留当有细菌污染或有异物存留,以及以及 坏死组织存在坏死组织存在,炎症反应更为明显炎症反应更为明显 突出。突出。1.1.交感

7、交感-肾上腺轴反应肾上腺轴反应:局部血管局部血管 收缩收缩,减少出血。减少出血。2.2.血管通透性增加血管通透性增加:细胞和血浆细胞和血浆 物质渗出物质渗出,有利组织修复。有利组织修复。3.中性粒细胞中性粒细胞:经补体和免疫球蛋经补体和免疫球蛋 白调理打扫战场白调理打扫战场,杀灭细菌。杀灭细菌。4.巨噬细胞巨噬细胞:清除坏死组织清除坏死组织,死菌死菌 和异物。和异物。5.纤维蛋白原纤维蛋白原:在组织间隙中构成在组织间隙中构成 桥梁桥梁,使之愈合连接。使之愈合连接。血肿处理：血肿处理：常是立即冷敷加压包扎常是立即冷敷加压包扎;3 34 4天后出血停止天后出血停止;抽出积血抽出积血,再加压包扎再加

8、压包扎,消灭死腔。消灭死腔。一一.全身反应全身反应:是较重损伤引起的是较重损伤引起的 反应反应;1.1.体温升高体温升高:由于细胞破坏释放由于细胞破坏释放 TNFTNF和和ILIL等炎性介质等炎性介质,作用于体作用于体 温中枢温中枢,使代谢活动增强。使代谢活动增强。2.2.神经内分泌变化神经内分泌变化:加强代谢活动加强代谢活动,使糖元使糖元,蛋白质蛋白质,脂肪分解加快脂肪分解加快,利于氨基酸重新组合利于氨基酸重新组合,修复创伤修复创伤 组织。组织。3.3.免疫功能下降免疫功能下降:皮质激素皮质激素:抑制中性粒细胞和吞抑制中性粒细胞和吞 噬细胞功能。噬细胞功能。儿茶酚胺儿茶酚胺:使淋巴细胞功能降

9、。使淋巴细胞功能降。蛋白质消耗蛋白质消耗:使免疫球蛋白减少。使免疫球蛋白减少。一一.创伤并发症：创伤并发症：1.1.开放伤口开放伤口:坏死缺血坏死缺血,组织死腔组织死腔,是感染发生基础。是感染发生基础。2.2.失血失液失血失液:引起休克引起休克,导致组织导致组织 灌流不足。灌流不足。创伤修复：创伤修复：1.1.症反应纤维蛋白充填阶段：症反应纤维蛋白充填阶段：从伤后立即开始从伤后立即开始,持续持续3 35 5天。天。出血凝固闭合创面出血凝固闭合创面,防止细菌侵防止细菌侵 入入,同时血管通透性增加同时血管通透性增加,使抗炎使抗炎 细胞聚积细胞聚积,打扫战场打扫战场;并构架桥梁使损伤部位连接。并构架

10、桥梁使损伤部位连接。2.2.织细胞增生织细胞增生,肉芽形成阶段：肉芽形成阶段：大约伤后大约伤后24244848小时开始小时开始,至至 愈合为止。愈合为止。包括上皮细胞包括上皮细胞,血管内皮细胞血管内皮细胞,纤维蛋白元大量增生纤维蛋白元大量增生,形成血形成血 管丰富的肉芽组织管丰富的肉芽组织,连接组织连接组织 裂隙裂隙,填补创面。填补创面。3.3.伤口收缩与瘢痕形成组织塑形伤口收缩与瘢痕形成组织塑形 阶段：阶段：伤后伤后3 35 5天若无感染天若无感染,伤口边缘细伤口边缘细 胞开始向中心移动胞开始向中心移动,并缩拢消灭创并缩拢消灭创 面面,形成瘢痕形成瘢痕,并开始并开始瘢痕重塑。瘢痕重塑。纤维组

11、织含胶原量过多纤维组织含胶原量过多,出现瘢痕出现瘢痕 过硬。过硬。影响愈合因素：影响愈合因素：1.1.感染；感染；2.2.异物存留或有大量坏死组织造异物存留或有大量坏死组织造 成间隔；成间隔；3.3.血供障碍；血供障碍；4.4.局部制动不良；局部制动不良；5.5.全身因素；全身因素；A.A.营养不良；营养不良；B.B.细胞生长受抑制激素和化放疗；细胞生长受抑制激素和化放疗；C.C.免疫力低下免疫力低下,糖尿病糖尿病,肾功不良肾功不良,肝功不良肝功不良,艾滋病等。艾滋病等。创伤愈合：创伤愈合：一期愈合一期愈合:无感染无感染,肉芽少肉芽少,瘢痕瘢痕 小的愈合小的愈合,组织修复以本来细组织修复以本来

12、细 胞为主的愈合。胞为主的愈合。二期愈合二期愈合:又称间接愈合或瘢痕愈合又称间接愈合或瘢痕愈合 裂口大裂口大,有感染有感染,常需大量肉芽常需大量肉芽 组织填塞组织填塞,愈合迟。愈合迟。有大量瘢痕形成有大量瘢痕形成,修复以纤维修复以纤维 细胞为主。细胞为主。创伤检查和诊断：创伤检查和诊断：首先是生命体征首先是生命体征,然后受伤部位。然后受伤部位。(严重者严重者,边检查边治疗边检查边治疗.).)优先抢救窒息优先抢救窒息,心跳骤停心跳骤停,大出血大出血,开放性气胸休克开放性气胸休克,腹腔内脏脱出。腹腔内脏脱出。注意创伤的并发症注意创伤的并发症,休克和感染的休克和感染的 诊断诊断,以及预防和处理。以及

13、预防和处理。全身检查：全身检查：一一.生命体征：生命体征：1.1.呼吸系统呼吸系统:是否是否2525次次/分；分；或或1515次次/分分 有无异常呼吸有无异常呼吸(气道阻塞气道阻塞,吸气吸气 困难困难,反常呼吸。反常呼吸。)2.2.心血管系统心血管系统:脉搏脉搏100100次次/分分,强弱和节律。强弱和节律。收缩压是否收缩压是否90mmHg90mmHg。毛细血管充盈时间是否毛细血管充盈时间是否3 3秒。秒。3.3.神志情况：神志情况：二二.闭合性损伤：闭合性损伤：主要是判断有无内脏伤主要是判断有无内脏伤 1.1.试验性穿刺术试验性穿刺术:注意指征、注意指征、操作方法操作方法,要耐心细致。要耐心

14、细致。2.2.有有时需借助时需借助B-usB-us或或X-RayX-Ray，多用于胸腹腔关节腔损伤时。多用于胸腹腔关节腔损伤时。3.3.影像学：影像学：X-Ray:X-Ray:适用于骨关节适用于骨关节,胸部金胸部金 属异物存留。属异物存留。B-u s:B-u s:适用于实质器官适用于实质器官,以及以及 胸腹腔积血积液等。胸腹腔积血积液等。C T:C T:有助于脑伤和占位病变诊有助于脑伤和占位病变诊 断。断。MRI:MRI:体内有金属器物时禁用体内有金属器物时禁用.4.4.探查术探查术:有时病情发展快有时病情发展快,而且危急而且危急;高度怀疑有内脏伤高度怀疑有内脏伤;探查可尽快明确诊断探查可尽快

15、明确诊断,又可又可 同时治疗。同时治疗。三三.开放伤口检查：开放伤口检查：对有活动性出血应先止血对有活动性出血应先止血,有指压法有指压法,加压包扎加压包扎,止血止血 带法带法,填塞等。填塞等。开放气胸开放气胸,内脏疝出等内脏疝出等,相应处理。相应处理。止血带法止血带法:多用于四肢多用于四肢,上肢为上臂上上肢为上臂上1/31/3；下肢为大腿下下肢为大腿下1/31/3交界处。交界处。压力压力:成人上肢成人上肢 40kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)；下肢下肢 67kPa(500mmHg)67kPa(500mmHg)。要求要求:1.1.每小时松开每小时松开1 12 2分钟分钟,防止

16、肢体防止肢体 组织坏死组织坏死;2.2.止血带不能直接紧贴皮肤止血带不能直接紧贴皮肤;3.3.不能成索带状。不能成索带状。缺点缺点:可损伤神经血管可损伤神经血管,造成组织坏造成组织坏 死或功能障碍。死或功能障碍。对厌氧菌感染不能使用对厌氧菌感染不能使用,因可加重因可加重 组织缺血缺氧。组织缺血缺氧。注意：注意：1.1.伤口大小伤口大小,深度深度,形状形状,投掷方投掷方 向向,创缘情况创缘情况,致伤器物致伤器物,损伤损伤 类型类型,可能损伤组织器官等。可能损伤组织器官等。2.2.伤口有无污染伤口有无污染,有无分泌物有无分泌物,气味颜色气味颜色,皮下气肿等。皮下气肿等。3.3.伤口内有无异物存在。伤口内有无异物存在。诊断：诊断：一一.询问病史：询问病史：1.1.致伤原因受伤部位。致伤原因受伤部位。2.2.伤后症状及演变过程及处理伤后症状及演变过程及处理 情况。情况。二二.既往史：既往史：有无对损伤发展有无对损伤发展,愈合愈合,造成影响造成影响 的疾患和其它病史。的疾患和其它病史。如如:糖尿病糖尿病,肾功不良肾功不良,肝硬化肝硬化,艾艾 滋病等。滋病等。三三.检查：检查：1.1.全身检查：全