急性缺血性脑卒中急诊救治流程.docx
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1、急性缺血性脑卒中急诊救治流程刖言缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一,而其中颅内外大血管急性闭塞是病情严重、预后不良的亚型,导致了巨大的社会和经济负担。4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为处理急性缺血性卒中证据最充分的治疗方式,已在世界范围内广泛开展,但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求,接受溶栓治疗的患者比例较低。另外,相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt-PA并不敏感,仅5%30%能够实现闭塞血管再通,患者获益程度有限。近年来多项国外随机对照研究结果证实,在颅内大血管闭塞性病变中,早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在
2、国内,2015年国家卫计委发布了中国缺血性卒中血管内治疗指导规范,中华医学会神经病学分会发布了急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015,对急性缺血性脑卒中急诊救治中的临床、检验、影像评估,以及静脉溶栓和血管内治疗的技术与时间管理均提出了明确的要求。急性缺血性脑卒中救治的关键一环是时间管理,其中,入院到静脉溶栓时间(doortoneedle,DNT)、入院到动脉穿刺时间(doortopuncture,DTP)等是体现急性脑卒中中心救治水平的重要参考指标,缩短卒中病人院内治疗前延误时间是各级卒中中心重要的目标。从国家卫计委到各级卒中中心都在努力建立更加高效的急性脑卒中救治绿色通道,并对各时间指标提
3、出明确的要求.但在我国由于各地区的医疗条件和医院管理水平存在差别,各级医院绿色通道建立的高效性也存在较大差异。为进一步规范急性脑卒中救治操作中的具体流程,我们在总结国内外近年研究结果基础上,结合我国实际情况,拟完善一套基本完整的操作流程规范,以期为临床参考。该流程制订后,结合在我院实际操作情况,经过我院急性脑卒中多学科质控会议多次修改,形成该版本,得到江苏省卫生计生委与脑血管病介入相关专家的认可,并向全省推广。饯住辜/心*flt*3l*核tl辛申分*心H冶JIllit发常体1:卒中Ht色it*最格MHHHtMHMHHMth干HKIA6&44久5QH体t9510住俗CCr传eWM(体A#。工方篇
4、l|tOOIHtMRgn/ntK危人的*?1国OfrofrWMR体停”nItiWWmZNrWf5X*WgtfM*f4mmWDomDMMtX附件2:急诊检验项目(1)血常规(紫管,EDTA抗凝);(2)肝肾功能电解质(黄管,促凝剂及分离胶);(3)随机血糖;(4)凝血五项(蓝管,枸襟酸);(5)血清肌钙蛋白T(Tropt)(绿管,肝素);(6)超敏C反应蛋白(CRP)(黄管,促凝剂及分离胶);(7)常规十二导联心电图;(8)头颅CT平扫;(9)神经元特异性烯醇化酶(NSE)(白天)(黄管,促凝剂及分离胶);(10)血同型半胱氨酸(白天)(紫管,EDTA抗凝);(11)糖化血红蛋白(白天)(紫管,
5、EDTA抗凝)附件3发病3h内的静脉rt-PA溶栓入组及排除标放2015年指导规范)(1)入组标准:诊断为造成明确神经功能缺失的缺血性卒中1)在发病3h内开始治疗;2)年龄218岁。(2)排除标准:1)近3周内有颅内出血病史;2)脑动静脉畸形、动脉瘤未行介入或手术治疗;3)症状提示蛛网膜下腔出血可能;4)近7h内无不可压迫部位的动脉穿刺史;最近14h内有大手术或严重创伤病史最近21h内胃肠道或尿道出血最近3个月内存在增加出血风险的疾病,如严重颅脑MH严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等;既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血;5)已知造影剂过敏;6)严重高血压(收缩压185mmHg或舒张压
6、110mmHg);7)急性出血因素,包括但不限于血小板计数100l09/L;近48h内接受肝素治疗,活化部分凝血活酶时间(APTT)高于正常上限;口服抗凝剂;国际标准化比值(INR)1.7或凝血酶原时间(PT)15s;正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂,敏感的实验室指标升高如APTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间(ECT);凝血酶时间(TT);或适当的Xa因子测定。8)血糖浓度2.8mmol/L或22.0mmol/L;9)CT检查结果提示多脑叶梗塞(低密度范围1/3大脑半球);10)疑有脓毒性栓子或细菌性心内膜炎;11)生存预期寿命90d;12)严重肾功能异常。(3)相对排除
7、标准1)神经系统症状轻微或快速自发缓解;2)妊娠;3)痫性发作后遗留神经功能缺损;4)最近3个月内发生过心肌梗塞。(4)发病4.5h的患者,静脉溶栓需要增加的排除标准:1)年龄85岁;2)口服抗凝剂,无论INR值为多少;3)NIHSS评分25分;4)影像学检查提示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉(MCA)供血区域;5)既往有卒中或糖尿病史。附件4:静脉使用rt-PA溶栓具体操作(1)rt-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg),60min内滴注结束,其中10%的剂量在1min内静脉推注;(2)溶栓患者需收入ICU或卒中单元监护;(3)如患者出现头痛、急性高血压、恶心或呕吐,停用rt-PA并
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