医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度.docx

《医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度.docx（37页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度6护理质量管理委员会职责一、坚持质量方针，树立以患者为中心和以患者满意为宗旨的质量管理理念，负责护理服务质量管理工作。二、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量检查和评比。三、认真落实督查分析讲评整改督查的循环监控制度，负责护理综合考评成绩纳入各科室护理绩效考核。四、对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。五、每季度召开护理质量管理会议，总结季度护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方案。六、建立护理质量管理信息网络，完善护理质量信息管理。医院感染管

2、理委员会职责一、制度医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。二、管理监督、评价感染控制效果，发现问题提出来对策。三、对医院新建设设施进行卫生学审定，按其标准提出审定韶山。四、负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术咨询。五、每半年或一年召开一次委员会会议，讨论研究有前院内感染问题，听取专职人员工作汇报，针对医院情况提出对策。六、医院发生感染流行或较大事件，立即组织处理，逐级汇报并上报主管卫生行政部门。组织追踪抽查、写出调查报告。组织落实和评价医院感染管理知识普及教育和技术咨询。药事管理委员会职责一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。二、负责制订和定期修改本院的基本用药目录和处方手册。确定

3、本院用药的品种范围。三、审议和监督本院的用药计划和药品年度预算、决策及执行情况。四、审核本院新制剂并按有关规定上报。五、监督检查本院新用的药品、制剂的质量情况。六、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰药品的意见。七、及时研究处理药疗事故，并提出预防措施。八、对医、护、药剂人员合理用药的情况进行培训和考核。病案管理委员会职责一、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。二、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。三、督促检查病案管理制度的执行情况。四、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式

4、。五、提出审核有关改革病案管理工作的建议。六、每月对归档和运行病历进行检查，并评议病案书写质量和病案管理质量。运用各种检查评比模式持续改进病历质量。七、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。八、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。九、每季度召开病案管理委员会工作会议。十、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。输血管理委员会职责一、按照卫生行政部门要求，宣传并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法，完

5、善与规范医院临床输血技术。二、负责全输血管理，贯彻有关规定。研究本院输血工作，指导本院输血工作，为临床科室提供输血技术咨询服务。三、检查和监督医院输血技术工作，执行临床输血技术规范，确保临床用血安全，监督血液和血制品的合理使用，达到科学合理用血。四、协调解决临床输血工作中的重要问题，指导临床用血，使临床做到合理用血、计划用血和节约用血，大力推广成分输血，使医院成分输血率达95%以上。五、做好临床用血的技术培训工作，举行输血知识更新的学术讲座，提高临床医护人员输血技术水平。六、组织鉴定输血医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等）。设备管理委员会职责一、加强医疗设备和医疗消耗品的购置管理，提高医疗设

6、备配置的科学性和合理性，促进医院现代化建设，为医疗、教学、科研工作提供最恰当的医疗设备。二、制定医疗设备购置管理规章制度，指导设备科的工作。三、根据医院自身特点和发展规划，满足临床需求，在提高医疗质量和技术水平的基础上，兼顾社会效益和经济效益，拟定年度计划经院务会议讨论，报卫生局审批。四、论证大型医疗设备购置的可行性研究，报经院务会议讨论决定。高档医疗设备按规定呈报主管部门认可。五、健全、督促仪器设备档案的建立，严格遵守计量法及有关条例，使设备的购置、使用、报废管理做到科学化、规范化。六、公示设备购置和招标采购计划，通报医疗仪器设备的社会效益和经济效益。伦理管理委员会职责一、对医院发展的重要决

7、策提供伦理咨询，确保重大决策符合道德要求，保证医院发展按正确方向进行。二、承担对医院工作人员、患者及社区群众的医学伦理教育和培训任务。医院伦理委员会应通过知识讲座、案例分析以及道德评议等活动，提高医务人员特别是医院伦理委员会成员的医学伦理学素养，以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。三、对临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务。为医务人员提供符合医学伦理原则，有意义、有价值的咨询建议。四、审查批准临床特殊用理、特殊诊疗措施、特殊手术等，确保医学高新技术的合理应用，保障医学发展的正确方向，促进医学技术不断走向成熟。感染管理科工作制度L在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染

8、管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人

9、员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应甩消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。IL做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。（三）“青

10、年文明号”感染管理制度医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。三、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。四、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症

11、监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。六、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。七、医院建立全员医院感染控制培训I教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院

12、感染的宣传教育与培iJIIo医院感染管理委员会会议制度1 .医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2 .医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员参加。3 .医院感染管理委员主要议定的事项：(1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出

13、建设性意见；对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；(2)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。每次会议均有记录，保存3年。院内感染暴发报告制度L按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行

14、隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医院感染监测管理制度L医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据

15、。2 .医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3 .每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%o4 .对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5 .有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6 .医院感染现患率调查实查率296%,医院感染现患率S10%；清洁手术切口感染率SL5%。7 .消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。8 .环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应