医院住院医保病人制度和规程的管理规定.docx

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1、医院住院医保病人制度和规程的管理规定1 .目的：为加强医院住院医保病人管理工作，维护医保病人的权益，规范医院医保住院管理，特制定住院医保病人制度和规程的管理规定。2 .范围：医保科人员，临床医务人员及相关各科室人员，各地参保人员。3 .权责3.1. 医保科：是本制度的职能科室，负责制定、审核、编码、发布，宣传落实执行本制度。3.2.临床医务人员及制度相关各科室人员：执行与本岗位相关的制度。3.3.医保科负责人：负责住院医保就诊制度和规程的管理规定的拟定及落实，对制度进行培训、检查，督导跟进。3.4.临床科室及相关科室负责人：负责本科室该制度的宣传和落实，确认按规定执行。3.5. 参保人员：就诊

2、主动出示医保卡，身份证,确保人卡信息相符。3.6. 分管院长：审核住院医保就诊制度和规程的管理规定。3.7. 院长：签发该制度。3.8. 党政办：档案室保管本制度。4 .定义：权责范围涉及各临床医务人员，以参保人为中心，规范参保人住院就诊管理，更好地加强医院住院医保管理工作的制度。5 .作业内容5.1. 医务人员必须核对入院病人的身份，做到人、卡相符，坚决杜绝冒名住院的行为。5.2. 临床严格把控出入院标准，不挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院。5.3. 医院住院病历有医保病人的标识，以加强医院医保管理。5.4. 医务人员应按照适宜的医疗保险项目提供服务，根据病情合理检查、合理治疗。5.

3、5. 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:5. 5.1.应当从工伤保险基金中支付的；6. 5.2.应当由第三人负担的；7. 5.3.应当由公共卫生负担的；8. 5.4.生育医疗费。5.6. 因参保人自身原因（如医保卡未带）先自费办理入院的，1个工作日内携带医保卡及相关材料至医保审批窗口办理自费转医保手续。职工医保性质参保人员跨月不能办理自费转医保工作。5.7. 因电脑故障，入院刷卡联网未成功，先自费入院的，应告知患者，故障排除及时办理自费转医保手续。5.8. 医生自主审批：有医保限制支付条件的药品或诊疗项目大部份有医生自主审批，电脑下医嘱时会有窗口提示医保限制使用条件，医生应认真核对病

4、人病情是否符合支付条件，住院病程录记载相应诊断，再确定按“是”或“否”，按“是”给予医保记账，按“否”自费使用5.9. 医保审批：对有医保限制支付条件的药品或诊疗项目，医保科根据医生用药的动态情况对药品诊疗项目设置审批，医务人员应认真核对病人病情是否符合支付条件，正确判断此项费用是否纳入医保范围，如需要审批，医生需填写电子申请提交医保审批，待医保科审批通过再下医嘱方可记账使用。5.10.医保备案：需备案的诊疗项目及药品（如胸腺法新、康复治疗、造口袋）有医生电脑提交备案申请，待医保科备案通过再下医嘱方可记账使用。5.11.特殊药品：医保规定的大病药品及谈判药品等需责任医生按医保规定填写*市基本医

5、疗保险参保人员特治特药备案表及携带相关资料，至医保窗口审核备案。5.12.使用自费药品材料和诊疗检查项目时，医务人员应及时告知病人或其家属，单项累计金额大于200元填写药品材料和诊疗项目自费知情同意书，病人或其家属应做好签字工作,若因没有告知签字书而发生费用纠纷的，其费用由当事医师或科室承担。5.13.出院带药应严格按照规定执行，急性病7天量，慢性病14天量。患有恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭的腹透、血透、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍、儿童孤独症、高血压、糖尿病、脑血管意外、以及冠心病、肺结核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨质疏松、

6、甲状腺功能亢进、癫痫、类风湿性关节炎、慢性肾病、高脂血症、老年痴呆症等需长期服药的25种慢性病可放宽至一个月量。5.14.医保住院期间因医保网络或其他问题造成与医保断网出现各种出错提示的请及时与院医保科联系进行处理。5.15.出院办理：可在相应病区直接办理出院，携带相关资料至住院登记处领取发票及费用明细清单。5.16.医保转院转诊的管理规定规范我院的转院、转诊工作，特制定*市中心医院转院转诊管理规定，必需符合下列条件，方可转诊、转院：5.16.1.转院应当遵循转上不转下的原则，转入的医院必须是我院上一级基本医疗保险定点医院。1.16. 2.必须是在我院相关科室诊治且住院过的患者。1.17. 3

7、.需为经我院检查会诊不能确诊的疑难疾病，或患者病情严重而我院无条件（无设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。1.18. 4.转院患者符合上述条件，相关病情需经有关科室讨论后，由该科室主任在基本医疗保险参保人员转外就医备案表上签字，参保人或家属携带医保卡至院医保科审批办理。6 .注意事项：无7 .相关文件*市城镇职工基本医疗保险规定、*市城乡居民基本医疗保障办法、*市基本医疗保险定点医疗机构管理办法浙江省医疗保险和工伤保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录。8 .使用表单：*市基本医疗保险参保人员特治特药备案表基本医疗保险参保人员转外就医备案表9 .使用单位：。10 .附件:无