怎样书写规范病历.ppt

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1、 主要内容主要内容 v病历、病案的概念病历、病案的概念v病历的价值及书写意义病历的价值及书写意义v病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章v相关案例分析相关案例分析v病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求v病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发（卫医政发【20102010】1111号）第一条明确规定：号）第一条明确规定：“病历是指医务人病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历和住院病历。v1、对病人而言、对病人而言是病人个人的健

2、康档案是病人个人的健康档案v2、对医务人员而言、对医务人员而言反映医疗工作的实际情况反映医疗工作的实际情况v3、在医疗方面在医疗方面是医务人员正确诊疗的重要依据是医务人员正确诊疗的重要依据v4、在教学方面、在教学方面是临床教学中的生动教材是临床教学中的生动教材v5、在科研方面、在科研方面是基础资料及经验记录是基础资料及经验记录v6、在医院管理方面、在医院管理方面是重要的信息资料是重要的信息资料v7、在法律证据方面在法律证据方面原始证据作用原始证据作用v8、在医疗保险方面在医疗保险方面计算和支付医疗费用的依据计算和支付医疗费用的依据v9、体现了医疗的发展史、体现了医疗的发展史v书写病历是临床实践

3、中一项十分重要的工作。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。务水平的重要途径。v病历质量，一看是否病历质量，一看是否“规范规范”，二看，二看“内涵内涵质量质量”。涉及到书写者的方方面面：涉及到书写者的方方面面：v工作态度工作态度v责任心责任心v医学专业知识水平医学专业知识水平v临床实践经验临床实践经验v书面表达能力书面表达能力v文字修养文字修养v法律意识法律意识v对规章制度的理解执行情况等对规章制度的理解执行情况等三、与病历

4、相关的法律法规、部门规章三、与病历相关的法律法规、部门规章法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日)部门规章部门规章 2010年年3月月1日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫

5、生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日)处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发201028号)医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日)山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号)我院下发的相关规定我院下发的相关规定:住院病历质量评价标准（住院病历质量评价标准（2011年下发）、住院病历质量评价用表年下发）、住院病

6、历质量评价用表（2013年下发）、病历质量奖惩考核办法（年下发）、病历质量奖惩考核办法（2013年）年）中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求对病历书写的要求 第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符

7、的医学证明文件。第二十三条第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于

8、不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、

9、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）（九）.中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患

10、者的近亲属说明，并取得其书面同意。属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。应当承担赔偿责任。第五十六条第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：疗机构有过错：（一

11、）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求

12、查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。医疗事故处理条例医疗事故处理条例v第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料

13、。部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。记，并加以注明。v第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。夺病历资料。v第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉手术同意书

14、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。卫生行政部门规定的其他病历资料。第二十八条第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病

15、历资料原件件(四四).(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、

16、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管 第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后应当在患者死亡后48小小时内进行尸检时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分律处分.卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上个月以上1年以下执业活动；年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书情节严重的，吊销