颅脑创伤的治疗进展.ppt.ppt

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1、 美国每年就诊病人达美国每年就诊病人达200200万，其万，其中约中约75007500人致死，人致死，125000125000人致人致残，且逐年递增。残，且逐年递增。英国每年就诊病人达英国每年就诊病人达100100万，其万，其中死亡率为中死亡率为9/109/10万万，占住院全占住院全部死亡数目的部死亡数目的1%1%。中国每年颅脑创伤发生率为中国每年颅脑创伤发生率为100100200200人人/10/10万人，城市万人，城市患病率患病率783.3/10783.3/10万，远高于农村。万，远高于农村。影响人类影响人类健康一个健康一个主要问题！主要问题！发病年 龄呈现三个高峰三个高峰 5岁左右岁左右

2、 儿儿 童童 70岁以上岁以上 老 人 15-45岁岁 轻壮年城市城市 主主 要要 外外 因因交通事故交通事故 （31.7%）外力打击外力打击 (23.8%)坠坠 落落 伤伤（21。3%）随着社会随着社会经济的发经济的发展，成为展，成为主要因素主要因素 主主 要要 外外 因因坠坠 落落 伤伤（40.7%）跌跌 伤伤 (16.6%)交通事故交通事故 （15.7%）随着社会随着社会经济的发经济的发展，比例展，比例逐步增高。逐步增高。农农 村村 脑代谢异常脑代谢异常 血脑屏障破坏血脑屏障破坏 脑血流量和脑脑血流量和脑灌注压异常灌注压异常颅颅 内内 高高 压压 脑脑 水水 肿肿轻型颅脑损伤治疗原则进展

3、（一）轻型：轻型：（1993年年Stein、Ross提出，提出，具备下述一个以上特点具备下述一个以上特点）：）：1、小于、小于5分钟的短暂意识丧失；分钟的短暂意识丧失；2、对出事情况有健忘；、对出事情况有健忘；3、GCS为为14分，机敏反应和记忆力受损；分，机敏反应和记忆力受损；4、可触摸凹陷骨折。、可触摸凹陷骨折。轻型病人应迅速轻型病人应迅速CT检查，未发现颅内病变检查，未发现颅内病变也无其他住院适应症者，也无其他住院适应症者，嘱颅脑损伤嘱颅脑损伤注意事项后注意事项后可准回家；可准回家；CT检查发现有检查发现有颅内病变或者上述住院适应症者，应颅内病变或者上述住院适应症者，应迅速进行是否手术的

4、评价。对住院时迅速进行是否手术的评价。对住院时GCS为为13分者，按中型颅脑损伤处理。分者，按中型颅脑损伤处理。轻微型轻微型（1993年年Stein、Ross提出）：提出）：1、无意识丧失或健忘；、无意识丧失或健忘；2、GCS 为为15分，机敏反应和记忆正常；分，机敏反应和记忆正常；3、无局灶性、无局灶性NS功能障碍，且无可触摸功能障碍，且无可触摸的凹陷骨折。的凹陷骨折。以上一般可嘱颅脑损伤注意事项后，准以上一般可嘱颅脑损伤注意事项后，准其回家；但应收住院的适应症为：其回家；但应收住院的适应症为：1、有颅脑以外的损伤；、有颅脑以外的损伤；2、年龄很小或很大；、年龄很小或很大；3 3、家中无可靠

5、的照看人；、家中无可靠的照看人；4 4、有潜在严重的内科疾病需要治疗。、有潜在严重的内科疾病需要治疗。轻型：轻型：GCS为为15分，分，头颅头颅X线检查无骨折。线检查无骨折。不须接受任何手术处不须接受任何手术处理（理（ICP监测和开颅监测和开颅血肿清除）血肿清除）轻型（有潜在危险性）：轻型（有潜在危险性）：GCS为为13和和14分分所有病人，及所有病人，及GCS为为15分中头颅分中头颅X线检查有骨折者。须进行是否线检查有骨折者。须进行是否手术评价，约手术评价，约10%接受了手术。接受了手术。1997年年Hsiang进一步进一步轻型颅脑损伤分型轻型颅脑损伤分型 二、二、改善脑改善脑 灌注压及灌注

6、压及脑血流脑血流 三、三、改善脑改善脑组织氧组织氧分压分压重型颅脑损伤重型颅脑损伤初期治疗目标初期治疗目标防治防治区域性区域性或全脑性或全脑性缺血缺血 五、五、改善脑改善脑组织代组织代谢谢 四、四、调整脑调整脑温温 一、一、降低颅降低颅 内压内压 “创伤创伤系统系统”建立和建立和采用采用 现场抢救现场抢救 急诊处理急诊处理 手术治疗手术治疗 ICU监测监测 伤员转运伤员转运如如“创伤性高级生创伤性高级生命支持系统命支持系统”如如“重型颅脑损伤重型颅脑损伤的处理指南的处理指南”、“欧洲脑损伤联合欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损体成人重型颅脑损伤的处理指南伤的处理指南”现场抢救：现场抢救：原则是重点

7、了解病情，原则是重点了解病情，认真检查头部及全身情况，初步止血包认真检查头部及全身情况，初步止血包扎伤口，必要时行心肺复苏，保证稳定扎伤口，必要时行心肺复苏，保证稳定而充分的通气和循环，防止脑继发性损而充分的通气和循环，防止脑继发性损害。如早期气管插管，及时复苏。害。如早期气管插管，及时复苏。伤员转运：伤员转运：判断病情，选择运送工判断病情，选择运送工具（如直升机的使用）具（如直升机的使用），密切监护，密切监护，防止脑继发性损害，迅速转运到条件适防止脑继发性损害，迅速转运到条件适宜的治疗单位。可以镇静和肌肉松弛性宜的治疗单位。可以镇静和肌肉松弛性药物处理及通气处理，不应常规用甘露药物处理及通气

8、处理，不应常规用甘露醇及过度通气降低醇及过度通气降低PCO2，除非出现小除非出现小脑幕切迹疝体征。脑幕切迹疝体征。在严格的伤情在严格的伤情评价系统指导下评价系统指导下进行！进行！提高急症室早期诊断水平：提高急症室早期诊断水平：1、短时间内重点、扼要了解病史；、短时间内重点、扼要了解病史；2、重点查体，完善必要辅助检查（、重点查体，完善必要辅助检查（X线片、线片、CT、MRI）；）；3、伤口处理，控制活动性出血，纠正休克，稳定生命、伤口处理，控制活动性出血，纠正休克，稳定生命体征；体征；4、改善通气，必要时行气管插管或气管切开；、改善通气，必要时行气管插管或气管切开；5、降低颅内压；、降低颅内压

9、；6、必要时心肺复苏；、必要时心肺复苏；8、急诊手术，血肿清除；、急诊手术，血肿清除；9、合并伤处理；、合并伤处理；10、药物治疗。、药物治疗。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 急性脑内血肿急性脑内血肿 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿脑脑 干干 伤伤适应症：适应症：重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅高压脑水肿、恶性颅高压常规骨瓣减压术：常规骨瓣减压术：临床证明该术不但没有降低颅临床证明该术不但没有降低颅内压而且可能增加重型颅脑病内压而且可能增加重型颅脑病人伤死和伤残率。人伤死和伤残率。标准外伤大骨瓣手术：标准外伤大骨瓣手术：Donald Becker 主张用该术式治疗

10、急性幕主张用该术式治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤，恶性颅内高压，上颅内血肿和脑挫裂伤，恶性颅内高压，欧美广泛应用。欧美广泛应用。20世纪世纪90年代，美国年代，美国NIH资助了相关研究并证实了该术式疗效优于资助了相关研究并证实了该术式疗效优于常规骨瓣开颅术，我国近年开展，亦取得常规骨瓣开颅术，我国近年开展，亦取得满意疗效。满意疗效。去大骨瓣减压术的去大骨瓣减压术的弊病：弊病：1、可能导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿，并使嵌、可能导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿，并使嵌顿的脑组织静脉回流受阻，脑组织缺血水肿坏死，顿的脑组织静脉回流受阻，脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形；久之形成脑穿通畸形；2、

11、由于不缝合硬脑膜，增加术后癫痫的发作；、由于不缝合硬脑膜，增加术后癫痫的发作；3、手术创面渗血进入脑池和脑室，容易引起脑积水；、手术创面渗血进入脑池和脑室，容易引起脑积水；4、可能导致脑整体不稳定，引起再损伤；、可能导致脑整体不稳定，引起再损伤；5、增加颅内感染、切口裂开机会等；、增加颅内感染、切口裂开机会等；6、导致脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性水肿。、导致脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性水肿。高血糖与补液原则：1、传统采用不同浓度的葡萄糖液治疗重型颅脑伤，或使用、传统采用不同浓度的葡萄糖液治疗重型颅脑伤，或使用50%葡萄糖治疗创伤性脑水肿，平衡液和生理盐水被视为葡萄糖治疗创伤性脑水肿

12、，平衡液和生理盐水被视为重型颅脑伤脑水肿的禁忌。重型颅脑伤脑水肿的禁忌。实验和临床证实该观点错实验和临床证实该观点错误。误。2、新观点认为：重型颅脑损伤早期应首选平衡液，不宜用新观点认为：重型颅脑损伤早期应首选平衡液，不宜用5%或或10%的葡萄糖液，禁忌用的葡萄糖液，禁忌用50%的葡萄糖。理由如下：的葡萄糖。理由如下：颅脑伤后血糖越高，伤死和伤残率越高；颅脑伤后血糖越高，伤死和伤残率越高；实验证实：实验证实：葡萄糖液治疗组伤死和伤残率高于平衡液组；葡萄糖液治疗组伤死和伤残率高于平衡液组；胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；颅脑伤后输入葡萄糖液会增加脑组织内乳酸堆积，

13、加重颅脑伤后输入葡萄糖液会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损伤。脑水肿和神经元损伤。3、临床医生根据血糖和电解质动态结果调整补液种类和量。、临床医生根据血糖和电解质动态结果调整补液种类和量。营养支持原则：1、重型颅脑伤病人早期营养支持主要经胃肠道营养（重型颅脑伤病人早期营养支持主要经胃肠道营养（方法简单、方法简单、价格便宜，但由于应激性溃疡及伤后早期胃肠道蠕动消失容价格便宜，但由于应激性溃疡及伤后早期胃肠道蠕动消失容易引起误吸、腹胀、腹泻，上呼吸机病人不能用易引起误吸、腹胀、腹泻，上呼吸机病人不能用）和胃肠道）和胃肠道外营养（外营养（营养全面，但容易引起高血糖症、感染、因补液过营养全面

14、，但容易引起高血糖症、感染、因补液过量加重脑水肿量加重脑水肿）；）；2、伤后早期选择补给营养种类主要依据在补充足够能量和营养伤后早期选择补给营养种类主要依据在补充足够能量和营养素的同时，尽量不选用引起高血糖的药物和营养品；素的同时，尽量不选用引起高血糖的药物和营养品；3、由于重型颅脑损伤病人长期昏迷，能量消耗增加，长期营养由于重型颅脑损伤病人长期昏迷，能量消耗增加，长期营养支持尤其重要，除补充支持尤其重要，除补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素、胶体液、晶体液、血或血制品微量元素、胶体液、晶体液、血或血制品外，须加强胃肠道外，须加强胃肠道营养。营养。糖皮

15、质激素的应用评价：1、经典观点主张应用地塞米松或氢化可的松治疗重型颅脑损、经典观点主张应用地塞米松或氢化可的松治疗重型颅脑损伤脑水肿；伤脑水肿；80年代，有人认为甲波尼龙的疗效优于地塞米年代，有人认为甲波尼龙的疗效优于地塞米松或氢化可的松。但剂量存在争议。后来研究表明，大剂松或氢化可的松。但剂量存在争议。后来研究表明，大剂量的糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤的治疗效果，量的糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤的治疗效果，现在现在有人不主张大剂量使用，甚至提倡不用激素。有人不主张大剂量使用，甚至提倡不用激素。2、由于糖皮质激素的副作用，现已研制出非糖皮质激素、由于糖皮质激素的副作用，现已研制出非糖皮质激

16、素-21氨基类固醇氨基类固醇，其具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的，其具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的效能。临床实验已取得显著疗效。效能。临床实验已取得显著疗效。过度通气降低颅内压评价：1、70年代主张采用过度通气治疗药物难控制的高颅内压，后年代主张采用过度通气治疗药物难控制的高颅内压，后来实验发现，持续低来实验发现，持续低PaCO2 会导致脑血管痉挛，加重脑缺会导致脑血管痉挛，加重脑缺氧，继发脑损害；氧，继发脑损害；2、90年代中期，人们发现短时间轻度过度通气不能提高脑组年代中期，人们发现短时间轻度过度通气不能提高脑组织氧含量，相反会降低脑组织氧含量。织氧含量，相反会降低脑组织氧含量。3、现在人们不主张采用任何形式的过度通气治疗颅内高压，现在人们不主张采用任何形式的过度通气治疗颅内高压，主张采用正常辅助呼吸，维持主张采用正常辅助呼吸，维持PaCO2在正常范围。在正常范围。预防性使用抗癫痫药物的评价：1、国内曾坚持对重型颅脑伤预防性使用抗癫痫药，疗程、国内曾坚持对重型颅脑伤预防性使用抗癫痫药，疗程1-3年。年。2、近年资料报道：预防性使用抗癫痫药的病人伤后癫痫发生、近年资