脑血管病的危险因素及其干预管理.ppt

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1、脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素及其干预管理及其干预管理脑血管病危险因素不可干预因素：a.年龄：随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。b.性别：从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.11.51。c.种族 d.家族遗传性 可干预因素:高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等 一、高一、高 血血 压压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。控制高血压可明显减少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心

2、力衰竭。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（WHO/ISH,WHO/ISH,中国高血压防治指南）中国高血压防治指南）(1999)类类 别别收缩压收缩压 （mmHgmmHg）舒张压舒张压 （mmHgmmHg）理想血压12080正常血压 130 85 正常高值130139 8589 1级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压140149 9094 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 14090 亚组：临界收缩期高血压 140149 90 高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达

3、标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压水平140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg为宜。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施措措 施施目目 标标 减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在2024。膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400500g，水果100g，肉类50100g，

4、鱼虾类50g，蛋类每周34个，奶类每日250g，每日食油2025g，少吃糖类和甜食。增加及保持适当的体力活动如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态和提高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟、限酒 不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒。随访与监控(1)一旦开始应用抗高血压药物治疗，多数患者需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。随访与监控(2)治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标*高危及很高危高危及很高危 1.3个月

5、随诊1次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施*中危及低危中危及低危1.6个月随诊1次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施 随访与监控(3)治疗治疗3 3个月后未达到降压目标个月后未达到降压目标 1.若治疗后无反应,改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 2.若有部分反应,可增大剂量,或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 3.更加积极认真地改善生活方式随访与监控(4)有明显副作用有明显副作用 1.改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗 2.减少剂量,加用另一类药物转到高血压专科诊所处理难治性的高血压注注：低危组：男性年龄55岁、女性65岁，高血压级、无

6、其他危险因素者。中危组：高血压级或级，同时有个危险因素。高危组：高血压水平属级或级，兼有种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属级，无其他危险因素者属高危组。很高危组：高血压级同时有种以上危险因素或靶器官疾病，或高血压级并有临床相关疾病。建建 议议进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每23个月测量1次），以调整服药剂量。各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。对于早期或轻症患者首先采用改

7、变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗 二、心二、心 脏脏 病病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。建建 议议 成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病；确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，INR应在1.62.5之间为宜；或口服阿司匹林5

8、0300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为35，大约占血栓栓塞性卒中的50。据美国Framingham研究，房颤患者发生卒中的危险性与年龄增高呈正相关，5059岁发病率为1.5%，8089岁增加至23.5%。国外有5项随机对照试验观察了华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，综合分析结果表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68。其他类型心脏病包括扩

9、张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据总体估计，缺血性卒中约有20是心源性栓塞。有些研究认为，高达40的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。急性心肌梗死后近期内有0.8的人发生脑卒中，6年内发生卒中者约为10。建 议成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病；确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，INR应在1.62.5之间为宜；或口服阿司匹林50

10、300mg/d，或其他抗血小板聚集药物 冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。三、糖 尿 病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素。流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。1999年国内通过对“首钢”923例糖尿病患者11配对研究，分析调查脑血管病的危险因素，发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应7mmol/

11、L（126mg/dl），必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准（中国糖尿病防治指南（中国糖尿病防治指南-2003-2003）糖 尿 病 症 状+任 意 时 间 血 浆 葡 萄 糖 水 平11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病及糖尿病及IGT/IFGIGT/IFG的血糖诊断标准的血糖诊断标准（中国糖尿病防治指南（中国糖尿病防治指南-2003-2003）糖尿病血糖浓度mmol/L（mg/dl）全血 血浆 静

12、脉毛细血管静脉 空腹 6.1（110）6.1（110）7.0（126）或负荷后2小时 10.0（180）11.1（200）11.1（200）或两者血糖浓度mmol/L（mg/dl）全血血浆静脉毛细血管静脉糖耐量受损（IGT）空腹6.1（110）6.1（110）7.0（126）及负荷后2小时6.7（120）10.0（180）7.8（140）11.1（200）7.8（140）11.1（200）空腹血糖受损（IFG）空腹5.6（100）6.1（110）5.6（100）6.1（110）6.1（110）7.0（126）及负荷后2小时6.7（120）7.8（140）7.8（140）血糖浓度mmol/L（m

13、g/dl）全血血浆静脉毛细血管静脉正常 空腹5.6（100）5.6（100）6.1（110）及负荷后2小时 6.7（120）7.8（140）7.8（140）糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标项目理想良好 差血糖（mmol/L）空腹 4.46.17.0 7.0非空腹 4.48.010.0 10.0 HbA1c（%）6.5 6.57.5 7.5 血压（mmHg）130/80140/90 140/90 BMI（kg/m2）男 性 25 27 27 女 性 24 26 26TC（mmol/L）1.11.10.9 0.9TG(mmol/L)1.51.52.2 2.2 LDL-C(mmol/L)2.6 2.

14、63.3 3.3 建 议有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致。糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，23个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。四、血 脂 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE以及澳大利亚

15、的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%。另一方面，流行病 学 研 究 表 明,血 清 总 胆 固 醇 水 平 过 低（160mg/dl）时可增加出血性卒中死亡的危险，但近期发表的1项大型随机对照试验（HPS）未证实该结果。血脂异常的诊断及治疗标准 血脂异常的诊断及治疗标准国内外尚无完全统一的意见，卒中患者血脂水平的控制标准正在总结之中。目前国内脑血管病患者血脂异常的治疗标准多参考冠心病患者血脂控制标准。国际上公认的异常血脂治疗标准强调:（1）应根据患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准；（2）糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗

16、的对象；（3）降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为100mg/dl。血脂异常防治建议标准（血脂异常防治建议标准（mmol/Lmmol/L）脂质名称 合适范围 临界水平需治疗水平TC5.20（5.72（220mg/dl）TG1.70（1.70（150mg/dl）LDL-C 1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）HDL-C2.58（3.64（140mg/dl）处 理 原 则（1）1.对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（36个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。处 理 原 则（2）2.根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（Therapeutic lifestyle changes,TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸（总热量的7%）和胆固醇（300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（1025g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。处 理 原 则（3）3.药物选择