重性精神疾病患者管理服务规范.ppt

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1、重性精神疾病患者管理服务规范p重性精神疾病患者管理服务规范一、服务对象p 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。二、服务内容（一）建立健康档案 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估(尤其是危险性评估），为其建立居民健康档案。1.重性精神疾病个人基本信息 2.重性精神疾病个人基本信息补充表：包

2、括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。危险性评估分级（06）0级 无符合15级中的任何行为 1级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级 打砸行为，局限在家中，针对财物。不能劝说制止。3级 明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止。危险性评估分级（06）4级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里或公共场合。二、服务内容p（二）随访评估p对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。每次随访

3、应对患者进行危险性评估。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。p具体内容如下:p1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。二、服务内容p2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复

4、，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。二、服务内容 2.分类干预p（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：危险性为0级，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。二、服务内容p 2.分类干预p（2）对病情基本稳定 危险性为12级，精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者：首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定计量范围内调整现用药物剂量和查找原因及对症治

5、疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察两周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，三个月时随访；若初步治疗无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。二、服务内容p 2.分类干预（3）对病情不稳定，危险性为35级或精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者：对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下2周内随访。二、服务内容 3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能

6、训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。三、服务流程四、服务要求p（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。p（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。p（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。p（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生

7、活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核指标p（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。p 注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。p（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。p（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。六、附件 1.重性精神疾病患者个人信息补

8、充表 2.重性精神疾病患者随访服务记录表 （每年至少4次）附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：姓名：编号编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 治疗效果患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响4自伤

9、 次 5自杀未遂 次 6无重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明p 1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。p 2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。p 3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。p 4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。p 5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。p 6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数

10、。p 7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。p 8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。p 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。p 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。p 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。p 9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

11、p附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会个人生活料理1良好 2一般 3较差 功能家务劳动1良好 2一般 3较差 情况生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀

12、未遂 次 6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药 重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明 p1目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。p2自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。p自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。p自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。p自知力缺失：患者否认自己有病。p3患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。p轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没

13、有造成生命财产损害的，属于此类。p肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。p肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。p4实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。p5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。p6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。p7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。p8是否转诊：根据患者

14、此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。p9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。p10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。p11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。p重性精神疾病患者的发现和登记发现疑似患者线索调查 (1)(1)在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查线索调查 (2)(2)在征得监护人同意后（有

15、地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。线索调查 (3)(3)县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。患者报告p社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫

16、生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断精神专科诊断与诊断复核 必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断出院病例通知p各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构登记确诊患者（1 1）p 县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机