精神科诊断原则再探讨.ppt

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1、诊断原则再探讨提纲诊断的基本内涵与外延诊断的基本内涵与外延医学诊断目的医学诊断目的诊断原则与探讨诊断原则与探讨诊断的现实出发点诊断的现实出发点三大诊断系统存在优势与不足三大诊断系统存在优势与不足精神科诊断的要素再探讨精神科诊断的要素再探讨病例分析对显规则的挑战病例分析对显规则的挑战思考思考“诊”内涵診診zhn(动词，动词，形声。从言。诊断需要询问形声。从言。诊断需要询问,故从言。本义故从言。本义:看病看病)诊诊,候候也。也。三苍三苍诊诊,验验也。也。通俗文通俗文诊其所疾。诊其所疾。列子列子力命力命。释文。释文:“候脉也。候脉也。”特以诊脉为名耳。特以诊脉为名耳。史记史记扁仓传扁仓传原诊以知政。

2、原诊以知政。汉书汉书艺文志艺文志。注。注:“谓视其脉及色候也。谓视其脉及色候也。”郎中诊罢郎中诊罢,嘻嘻的冷笑。嘻嘻的冷笑。西厢记诸宫调西厢记诸宫调又如又如:诊验诊验(察验病情察验病情);诊切诊切(按切脉搏以按切脉搏以诊知病情诊知病情)验看验看;辨别辨别 匠石觉而诊其梦。匠石觉而诊其梦。庄子庄子人间世人间世。司马注。司马注:“占梦也。占梦也。”群臣怪而诊之群臣怪而诊之,乃吴将军首也。乃吴将军首也。后汉书后汉书名词，症状名词，症状 disease condition五藏之形状不同者何五藏之形状不同者何?愿闻其诊及其病能。愿闻其诊及其病能。素问素问风论风论听问其诊。听问其诊。素问素问风论风论。注。

3、注:“谓可言之证。谓可言之证。”“斷”的内涵dun(会意。本义会意。本义:截断截断,截开截开)断断,截也。截也。说文说文断木为杵。断木为杵。易易系辞下系辞下三日断五匹三日断五匹,大人故嫌迟。大人故嫌迟。玉台新咏玉台新咏古诗为焦仲卿妻作古诗为焦仲卿妻作公孙弘断发而为越王骑。公孙弘断发而为越王骑。韩非子韩非子说林下说林下又如又如:断梗断梗(断枝。比喻飘泊无定断枝。比喻飘泊无定;指微贱的东西指微贱的东西);断金断金(同心协力同心协力,坚固难移坚固难移);断开断开;断绝断绝 break;snap切肉肉断而发不断。切肉肉断而发不断。韩非子韩非子内储说下内储说下拦截拦截;拦劫拦劫 intercept坐断兵

4、马禀缣。坐断兵马禀缣。后汉书后汉书杜茂传杜茂传因军兴因军兴,断盗数千万。断盗数千万。后汉书后汉书盖勋传盖勋传。注。注:“断断,谓割截。谓割截。”又如又如:断取断取(截取截取);断盗断盗(拦截抢劫拦截抢劫)判断判断;裁决裁决 judge事不目见耳闻事不目见耳闻,而臆断其有无而臆断其有无,可乎。可乎。宋宋苏轼苏轼石钟山记石钟山记又如又如:断配断配(判决发配判决发配);断决断决(判决判决);断冤断冤(审理冤狱审理冤狱);断遣断遣(断决断决,处理处理);断没断没(判断没收归公判断没收归公)斩杀斩杀,宰杀宰杀 kill大者立断。大者立断。汉书汉书淮南历王长传淮南历王长传又如又如:断除断除(除灭除灭,杀掉

5、杀掉);断杀断杀(砍杀砍杀);断首断首(砍头砍头)诊断diagnosis 诊视而判断病情及其发展情况诊视而判断病情及其发展情况The act or process of identifying or determining the nature and cause of a disease or injury through evaluation of patient history,examination,and review of laboratory data.诊断：诊断：通过评价病人的病史、体检情况和阅读试验数据的方式对人体机能进行检验通过评价病人的病史、体检情况和阅读试验数据的方式对

6、人体机能进行检验或对人体引起病痛的原因进行鉴别的行为或过程或对人体引起病痛的原因进行鉴别的行为或过程The opinion derived from such an evaluation.诊断结果：诊断结果：由这种评价取得的结论由这种评价取得的结论A critical analysis of the nature of something.判断：判断：对于某些事物本质关键性的分析对于某些事物本质关键性的分析The conclusion reached by such analysis.结论：结论：由此类分析获取的结论由此类分析获取的结论Biology A brief description o

7、f the distinguishing characteristics of an organism,as for taxonomic classification.【生物学生物学】特征简述：特征简述：有机体的辨别特征的简述有机体的辨别特征的简述，如分类学上的特征简述，如分类学上的特征简述现代英汉大辞典现代英汉大辞典诊断 诊断诊断(diagnosis)一词来源于希腊语，意指识别一词来源于希腊语，意指识别(identification)和和判断判断(discer-meet)。医学上用以表示通过病情学。医学上用以表示通过病情学(nosography）和其他医学检查手段来和其他医学检查手段来揭示疾

8、病的本质和确定疾病的名称揭示疾病的本质和确定疾病的名称，亦即通，亦即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。临床诊断则是重点强调通过床旁临床诊断则是重点强调通过床旁(bedside)的实践活动，掌握疾病的实践活动，掌握疾病的临床表现、揭示疾病本质的过程。欲达此目的，医生必须具有精的临床表现、揭示疾病本质的过程。欲达此目的，医生必须具有精深的基础与临床医学知识和良好的临床技能与丰富的实践经验。深的基础与临床医学知识和良好的临床技能与丰富的实践经验。“熟读王叔和，不如阅历多熟读王叔和，不如阅历多”明确强调了临床实践的重要性。明确强调了临床实践的重要性。辨证论治

9、辨证论治 diagnosis and treatment on the basis of an overall analysis of the illness and the patients condition 中医指根据病人的发病原因、症状、脉象等中医指根据病人的发病原因、症状、脉象等,结合中医理论结合中医理论,全面分全面分析、作出判断析、作出判断,进行治疗。也说辨证施治。进行治疗。也说辨证施治。普通诊断学基本原则诊断基本原则实事求是1.实事求是的原则一在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现实事求是的原则一在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在。在临诊时必须尽力掌握第一手资料，

10、具重事实、认真观经常存在。在临诊时必须尽力掌握第一手资料，具重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能仅察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能仅仅根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自仅根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框架之中，此亦即避免主观性和片面性。己理解的框架之中，此亦即避免主观性和片面性。现实问题探讨实事并非事实：精神科症状学的主观性和模糊性决定了实事并非事实：精神科症状学的主观性和模糊性决定了“事实事实”范范畴的争议。畴的争议。同一事实前提下，构成的总体价值的差异理解，可能决定诊断思路同一

11、事实前提下，构成的总体价值的差异理解，可能决定诊断思路的趋势。的趋势。实事求是的实事求是的真正价值与目的真正价值与目的，真理也会害死猫。，真理也会害死猫。实事求是的中国精神科诊断特色，趋利避害，同时可能反而侵害了实事求是的中国精神科诊断特色，趋利避害，同时可能反而侵害了患者的合法治疗权益。患者的合法治疗权益。有时候有时候“诊断诊断”是定有目的的。善意目的，无奈目的，恶意目的。是定有目的的。善意目的，无奈目的，恶意目的。诊断基本原则一元论2.“一元论一元论”原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。在临床实际中，同时呈现多种关

12、联性不大的多种临床表现的原则。在临床实际中，同时呈现多种关联性不大的疾病之机率较小，医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个疾病之机率较小，医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现。病去概括或解释疾病的多种表现。一元化并不妨碍多元化诊断思路一元化并不妨碍多元化诊断思路一元化的标志一元化的标志多元化诊断与评估已经是精神科大的趋势多元化诊断与评估已经是精神科大的趋势一元化背景下的诊断层次问题一元化背景下的诊断层次问题诊断基本原则发病率（常见多发）3.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则疾病的发病率可受多种因用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则疾病的发病率可受多种因素的影

13、响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其考虑罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，指导着医生逻辑推理的基本思维过程，在临床数学、逻辑学依据，指导着医生逻辑推理的基本思维过程，在临床上可以大大减少误诊的机会。上可以大大减少误诊的机会。探讨少见病种丧失了早期干预的最佳时机，不典型性但又具有一定临床少见病种丧失了早期干预的最佳

14、时机，不典型性但又具有一定临床风险的疾病可能因此滋生医疗风险。风险的疾病可能因此滋生医疗风险。过多的从常见病入手，容易形成临床惰性过多的从常见病入手，容易形成临床惰性过多的从临床常见亚型入手，容易误判特殊情况，造成临床风险。过多的从临床常见亚型入手，容易误判特殊情况，造成临床风险。诊断基本原则器质性优先 4.首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免错失器首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免错失器质性疾病的治疗良机。如一表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可质性疾病的治疗良机。如一表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，也应注意手术

15、根治，如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，也应注意器质性疾病可能存在一些功能性的症状，甚至与功能性疾病并存，器质性疾病可能存在一些功能性的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。探讨功能性疾病难道就不要早期干预吗功能性疾病难道就不要早期干预吗物质与功能的辨证问题物质与功能的辨证问题标与本问题标与本问题器质性疾病与功能性表现的真正内在相关性器质性疾病与功能性表现的真正内在相关性诊断基本原则可治优先 5.首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。如一咯首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。如一咯血患者，胸片发现的右上肺

16、阴影诊断不清时，应首先注意肺结核的血患者，胸片发现的右上肺阴影诊断不清时，应首先注意肺结核的诊断及与肺癌的鉴别，因为及时处理，常使事半而功倍。当然，对诊断及与肺癌的鉴别，因为及时处理，常使事半而功倍。当然，对不可治的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周不可治的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。折，减轻患者的负担和痛苦。探讨可治优先是医生的暂时获益为重的原则，不可治问题则往往让医生可治优先是医生的暂时获益为重的原则，不可治问题则往往让医生处于被动。处于被动。可治与不可知的认知取向。可治与不可知的认知取向。为推诿不可治疾病找到台词，医学将不再发展。为推诿不可治疾病找到台词，医学将不再发展。探讨实事求是实事求是一元化一元化-发病率发病率器质性器质性可治性可治性综合看待，个体实施。综合看待，个体实施。诊断思路原则简化 6.简化思维程序的原则简化思维程序的原则 疾病现象被医生感知之后，在头脑中形疾病现象被医生感知之后，在头脑中形成各种联系或成各种联系或“网络网络”。这时，医生参照疾病的多种表现逐一对照、。这时，医生参照疾病的多种表现逐一对照