血流储备分数FFR测量系统在临床中的应用.ppt

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1、血流储备分数（FFR）测量系统在心脏介入治疗中的应用1.什么是FFR？2.为什么FFR？3.如何测量FFR?4.FFR的应用一、什么是冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。FFR的定义:指存在狭窄病变时，血管的最大血流量比上假

2、设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。Pijls and De Bruyne,Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers,2000FFRmyo=Fractional Flow Reserve 心肌血流储备分数FFRmyo=_正常状态下血管的最大血流量 存在病变时血管的最大血流量FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。通过对狭窄病变放置支架后，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。FFR意义在于通过测量压力，从而测量血流量。FF

3、R=Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo=PdPa_PdPaPa100Pd 100Pv0Pa 100Pd 70Pv0MyocardiumPQ在最大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。最大血管舒张FFRmyo=_=QSmaxQnmax(Pd-Pv)/Rmyo(Pa-Pv)/RmyoadPP-()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR=myoFFR在最大血管扩张的情况下：冠脉流量 压力 是否具有临床意义？“Measurement of Fractional

4、Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;The New England Journal of Medicine;Vol 334:1703-1708(1996)NOT significantSignificant1.00.800.750FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%)是否行介入治疗？最佳的药物治疗最佳的药物治疗PCI/血运重建血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；FF

5、R解释了以下的相互关系：心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血10060FFR=0.60Large perfusion areaFFR=0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面积的大小Normal myocardiumScar tissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面积的大小FFR=0.70PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-灌注面积的大小FFR=0.85PdPv010085100PaWell dev

6、eloped collateralsFFR-灌注面积的大小二、为什么Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。Normal Abnormal Iskander S,Iskandrian A E JACC 1998876543210%在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善

7、患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref:Pijls et al.”5-Year Follow-Up of the DEFER Study”J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.54-y-o man,PTCA prox LAD 8 years ago,stable angina,occluded distal LCx.48-y-o man,aborted sudden death.No other stenosis at angio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？冠脉评价指标：-(解

8、剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没

9、有处理或过度的处理。无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。“Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis”-1996,Nico Pijls背景：背景：冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。方法：方法：在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（th

10、allium scintigraphy），超声心动图多巴酚丁胺试验（DSE，dobutamine stress echocardiography），血管造影和FFR测量相比较。结论：结论：在冠脉中度狭窄的患者中，在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有所有FFR数值低于数值低于 0.75的患的患者者(共共21个个)都有可诱导的心都有可诱导的心肌缺血的指标，其他肌缺血的指标，其他FFR数数值大于值大于0.75的患者的患者(24个患者个患者中的中的2

11、1个）个）87.5%，绝大多，绝大多数心肌缺血是不可逆的。数心肌缺血是不可逆的。Pijls NHJ et al.N Eng J Med.1996;334(no26):1703-08背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。DEFFERDEFFER研究五年随访研究五年随访-针对单根血管针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functi

12、onally Nonsignificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.Bech et al.Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年随访结果：0123450255075100Years of Follow-upEvent-free survival(%)78.872.7FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PCI Performance Group64.4F

13、FR 0.75 PCI Reference GroupThe risk of “non-significant”stenoses to cause deathor AMI is 1%per year Pijls et al,J Am Coll Cardiol 2007;49:210511 DEFFER 研究五年随访结果：在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。DEFFER研究研究FAME研究研究FFR versus Angiography for Multivessel Evalua

14、tion-多支血管多支血管”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被

15、纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。结果：结果：和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较，FFR引导PCI：1.使一年之内患者的死亡、心梗，再次行PCI和搭桥的总比率降低了30%。2.使一年之内的死亡率和心梗降低了35%。3.节约了成本并且不会延长手术时间。4.降低了造影剂的使用量。回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？HyperemiaHyper

16、emia为了理解狭窄病变对于患者的意义，我们需要知道：最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。三、如何测量测量血管远端压力血管扩张冠脉压力测量的必备条件：FFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44指引导管测量主动脉压指引导管测量主动脉压Pa,Pa,压力导丝测量冠脉远端压压力导丝测量冠脉远端压力力PdPd。指引导管(Pa)PressureWire 压力导丝感受器(Pd)压力导丝前端(radiopaque)冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”导丝，称为PressureWire，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。PressureWire 和RadiAnalyzer相连接，界面指导FFR的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。导管室记录系统PressureWireAO transducerIBP inputFFRThese two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference连接：ADENOSINE 腺苷腺苷 i.c.RCA:40