肝硬化静脉曲张出血的防治共识.ppt

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1、肝硬化静脉曲张出血的防治共识肝硬化静脉曲张出血的防治共识 绝大多数肝硬化患者绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张最终会形成静脉曲张,其中食其中食管静脉曲张的发生率相对最高管静脉曲张的发生率相对最高 在最初确诊的肝硬化代偿期患者中在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约大约4040存在食存在食管静脉曲张管静脉曲张,伴有腹水者则高达伴有腹水者则高达6060 在随后的随访中在随后的随访中,每年大约每年大约5 5患者新出现静脉曲张患者新出现静脉曲张 曲张静脉一旦形成就会由小变大曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出大的曲张静脉最终出现破裂出血血,未经处理的患者未经处理的患者2 2年内发

2、生曲张静脉破裂出血者为年内发生曲张静脉破裂出血者为8 83535 预测曲张静脉破裂出血的危险指标预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小曲张静脉的大小 内镜见红色征内镜见红色征 肝功能损伤程度（用肝功能损伤程度（用Child-Child-PughPugh分级）分级）肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）40405050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6 6周内死亡率为周内死亡率为2020 出血不能控制所致的早期死亡率为出血不能控制所致的早期死亡率为58%58%急性

3、出血急性出血死亡的相关因素？死亡的相关因素？不能控制出血不能控制出血 早期再出血早期再出血 基础肝病严重程度基础肝病严重程度 感染及其他系统性疾病感染及其他系统性疾病 在首次出血后在首次出血后,短期再出血（短期再出血（6W6W）的总发生率）的总发生率30304040 在首次出血后的最初在首次出血后的最初5d5d内再出血的风险最高内再出血的风险最高,发生发生率达到率达到4040,尤其在最初的尤其在最初的48h48h72h72h内再出血风险内再出血风险最高最高 随后的随后的6 6周内再出血发生率逐渐降低周内再出血发生率逐渐降低 首次出血后存活患者首次出血后存活患者,晚期再出血率（晚期再出血率（6W

4、6W）为）为32328484，平均为，平均为5959.长程死亡率为长程死亡率为4 47878（平均为（平均为4646）门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 肝硬化曲张静脉防治三步曲肝硬化曲张静脉防治三步曲 预防首次出血预防首次出血 一级预防应达到三个目的一级预防应达到三个目的 一级预防曲张静脉首次出血一级预防曲张静脉首次出血 防止曲张静脉的形成防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 不推荐无静脉曲张者使用非选择性不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻受体阻滞

5、剂预防出血滞剂预防出血 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-32-3年胃镜检查年胃镜检查1 1次次 建议有轻度静脉曲张者每建议有轻度静脉曲张者每1-21-2年胃镜检查年胃镜检查1 1次次 建议失代偿期肝硬化患者每年检查建议失代偿期肝硬化患者每年检查1 1次次 1.不同程度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施 轻度静脉曲张者若出血风险较大（轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-BChild-B、C C级级或红色征阳性），推荐使用非选择性或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血预防首次静脉曲张出血 出血风险不大时，使

6、用非选择性出血风险不大时，使用非选择性-受体阻滞剂的长受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等 对于轻度静脉曲张未使用对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者，应每受体阻滞剂者，应每1-1-2 2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1 1次次 1.不同程度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施 对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（出血风险较大（Child-BC

7、hild-B、C C级或红色征阳性），级或红色征阳性），推荐使用非选择性推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血疗预防首次静脉曲张出血 若出血风险不大（若出血风险不大（Child-AChild-A级或红色征阴性），级或红色征阴性），推荐使用非选择性推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗受体阻滞剂而不行内镜下治疗 对于那些有对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗虑内镜下套扎治疗 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EISEIS）1.

8、不同程度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施 1 1、非选择性、非选择性-受体阻滞剂药物及使用方法：受体阻滞剂药物及使用方法：普萘洛尔起始剂量普萘洛尔起始剂量10mg10mg、每日、每日2 2次，渐增至最大耐受剂次，渐增至最大耐受剂量；应长期使用量；应长期使用 应答达标的标准：应答达标的标准：HVPGHVPG下降至下降至12 mmHg12 mmHg以下或较基以下或较基线水平下降线水平下降2020。若不能检测。若不能检测HVPGHVPG，则应使静息心，则应使静息心率下降到基础心率的率下降到基础心率的7575或静息心率达或静息心率达50-6050-60次次/min/min 禁忌证：窦性心动

9、过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh CChil-Pugh C级、级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍能障碍 2.一级预防药物一级预防药物2 2、硝酸酯类药物及使用方法：、硝酸酯类药物及使用方法：分为短效（硝酸甘油）和长效分为短效（硝酸甘油）和长效 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯（从（从3 3次次/日、每

10、次日、每次10mg10mg开始，逐渐增至开始，逐渐增至80mg/d80mg/d）5-5-单硝酸异山梨醇酯（从每日单硝酸异山梨醇酯（从每日2 2次、每次次、每次10mg10mg开始，开始，逐渐增至逐渐增至80mg/d80mg/d）不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等速等 5-5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用 2.一级预防药物

11、一级预防药物3 3、非选择性、非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂+硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用不良反应更多，因此不推荐常规使用 但对非选择性但对非选择性-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物酯类药物 4 4、其他可降低门静脉压力的药物：、其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一

12、步验证其疗效床研究进一步验证其疗效 2.一级预防药物一级预防药物 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗应重视对其病因的治疗 病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南南 其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止其

13、他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现现 3.病因治疗病因治疗 内镜治疗内镜治疗 内镜下套扎治疗（内镜下套扎治疗（endoscope band ligation,endoscope band ligation,EBLEBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血）能有效预防食管曲张静脉首次出血 预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 Meta-Meta-分析：非选择性分析：非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 VS.VS.EBLEBL预防首次出预防首次出血对生存率无影响血对生存率无影响 预防中等预

14、防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验有待于进一步临床验证证 受体阻滞剂受体阻滞剂+EBL+EBL在预防首次出血与生存率方在预防首次出血与生存率方面并不优于面并不优于EBL.EBL.但联合组再出血率低于单用但联合组再出血率低于单用EBLEBL组组 一级预防曲张静脉首次出血临床原则一级预防曲张静脉首次出血临床原则 综合治疗综合治疗 内镜下治疗措施内镜下治疗措施 介入治疗介入治疗 外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血外科手术治疗肝硬化门静脉高压

15、曲张静脉破裂出血 1 1恢复血容量：恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液输血保持静脉通畅，以便快速补液输血 应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在水平维持在 80g/L80g/L以上以上 血容量充足的指征：血容量充足的指征：1 1、收缩压、收缩压90-120mmHg90-120mmHg 2 2、脉搏、脉搏100100次次/min/min 3 3、尿量、尿量40ml/h40ml/h、血、血Na+Na+140mmol/L140mmol/L 4 4、神志清楚或好转、无明显脱水貌、神志清楚或好转、无明显脱水貌 （一）综合治疗（一）综

16、合治疗 2 2应用降低门静脉压力药物和其他药物：应用降低门静脉压力药物和其他药物：药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段 -受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等 特利加压素的推荐起始剂量为每特利加压素的推荐起始剂量为每4 4小时小时2mg2mg，出血停止，出血停止后可改为每日后可改为每日2 2次、每次次、每次1 mg1 mg。一般维持。一般维持5 d5 d，以预防，以预防早期再出血早期再出血 （一）综合治疗（一）综合治疗 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 使用方法为：首剂负荷量使用方法为：首剂负荷量250 250 g g快速静脉内滴注后，快速静脉内滴注后，持续进行持续进行250 250 g/hg/h静脉滴注静脉滴注 奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物，其用法通常为：奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物，其用法通常为：起始静脉滴注起始静脉滴注50 50