解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治.ppt

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1、解读解读ASH/ADA/NKF三大指南三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治诠释高血压伴糖尿病的综合防治1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71高血压与糖尿病的相互关系高血压与糖尿病的相互关系高血压伴糖尿病的危害高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，糖尿病也，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加可使高血压人群的心血管风险增加2倍倍。二者并存的心血管。二者并存的心血管危害的净效应是普通人

2、群的危害的净效应是普通人群的4-8倍倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达高达50当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍倍1 Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132009美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会美国高血压学会高

3、血压伴糖尿病最新声明高血压伴糖尿病最新声明三大学科相继推出三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南高血压伴糖尿病诊治指南ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(1)2008年美国高血压协会年美国高血压协会(ASH)指南指南 基于自基于自JNC-7以来最新临床研究证据以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首次提出首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药应选

4、择最大程度降低蛋白尿的降压药 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(2)2009年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)指南指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会年美国肾脏基金会NKF 第一个第一个针对糖尿病肾病的诊治指南针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease)糖尿病肾病的筛查

5、建议比糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的共同点三大指南的共同点 强调多因素综合防治强调多因素综合防治 治疗目标一致治疗目标一致 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平30%生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗

6、饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平 100mg/dl 最佳 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI,并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛

7、固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13n糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制

8、血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂：eGFR 30 ml/min/1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂(C)n为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个)进行治疗进行治疗(B)Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的仅仅降压达标是不够的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿

9、当前蛋白尿1g/d当前收缩压当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险相对风险在任何血压水平下在任何血压水平下蛋白尿越严重蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高肾脏终点事件危险越高Tazeen H,et al.Ann Intern Med.2003;139:244-252.起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初治疗最初6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降，肾脏终点事件危险下降45%Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2

10、004;65:2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060肾脏终点事件HR蛋白尿蛋白尿下降程度下降程度%校正校正后后HRP危险危险减少减少0-30%vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心血

11、管复合终点心血管复合终点(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点心力衰竭终点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关与心血管预后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-25025507

12、22.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭风险比心力衰竭风险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心血管事件风险比心血管事件风险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927降低心血管事件需更严格降低蛋白尿降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoort et al.JASN 2009;20:465-468eGFR Catagories早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件

13、 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 从而有效从而有效减少心血管事件减少心血管事件延缓心衰进展延缓心衰进展减少肾脏终点事件减少肾脏终点事件George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以

14、上ASH糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？如何筛查蛋白尿？糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR)血清肌酐和血清肌酐和eGFR 3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高，才能诊断升高，

15、才能诊断NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果筛查注意事项筛查注意事项AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13

16、-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定义蛋白尿定义ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用“点收集法点收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变(B