糖尿病营养干预循证医学.ppt

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1、糖尿病循证营养干预糖尿病循证营养干预 通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体整体的健康状况 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发育的需要

2、标准体重（公斤）=身高（厘米）105理想体重：标准体重 10%肥胖：标准体重 20%消瘦：标准体重 20%*:该公式用于身高该公式用于身高150厘米以上者厘米以上者Broca公式：男（身高100）0.9 女（身高100）0.85应用应用BMIBMI判断判断我国陈春明制定体重标准，我国陈春明制定体重标准，20012001体质指数体质指数=体重体重(kg)(kg)身高身高2 2(m(m2 2)分类体质指数(kg/m2)共患病危险度消瘦正常范围28严重增高成人每公斤标准体重所需热量成人每公斤标准体重所需热量儿童及青少年患者热能制定儿童及青少年患者热能制定保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(701

3、00)千卡的公式，计算每日所需能量其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520%注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法北京儿童医院颜纯 1996平衡膳食平衡膳食任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食食物多样化油脂类25克（0.5两）奶类及奶制品100克

4、（2两）豆类及豆制品50克（1两）畜禽肉类50-100克（1两至2两)鱼虾类50克（1两）蛋类25-50克（0.5两至1两）蔬菜类400-500克（8两至1斤）水果类100-200克（2两至4两）谷类300-500克（6两至1斤）中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国营养学会中国营养学会（1999）面面2005美国美国碳水化合物的新分类类型组成是否小肠内消化是否血糖应答糖游离糖*+/-+/-糖醇+/-短链碳水化合物麦芽糊精+抗性短链-多糖淀粉+/-+/-非淀粉多糖-(1998年WHO and FAO)*:单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）影响血糖的因素影响

5、血糖的因素碳水化合物的数量糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱血糖指数的应用血糖指数的应用血糖指数（Glycemic index,GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿 食物的

6、混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负荷（GL）的引入 血糖指数相关因素血糖指数相关因素食物种类：豆类谷类；大麦小麦；苹果 碳水化合物含量 食物来源常见食物的GI值食物种类食物种类GI值值食物种类食物种类GI值值食物种类食物种类GI值值荞麦面条59.3炖鲜豆腐31.9苹果梨36大米饭80.2绿豆挂面33.4葡萄43白面面包105.8黄豆挂面66.6弥猴桃52白面馒头88.1樱桃22菠萝66蜂蜜73乳糖46麦芽糖105扁豆18.5柚子25西瓜72绿豆27.2桃28果糖23冻豆腐22.3香蕉52蔗糖65循证医学的应用（一）循证医学的应用（一）A级证据 1.应推荐健康饮食中包含全谷类、水果

7、、蔬菜和脱脂牛奶 2.对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3.在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 4.非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）5.食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法或碳水化合物计数法监控碳水化合物的总摄入数量，是达到血糖控制的关键策略B级证据 1、糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作 2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 3、低血糖指数的长期应用仍需考虑-血糖指数血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益 4、鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多C级证据 1、接受固

8、定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量 2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者适量蛋白质的摄入适量蛋白质的摄入蛋白质供给量：占总热能的1020%成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg:负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病：0.8g/Kg/d蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20 为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当患者蛋白质摄入均应当低于低于RDA

9、推荐推荐0.8g/Kg限制饱和脂肪酸摄入脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高要求：低于总热能30%，PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重循证医学的应用（二）A级证据 SFA10%,血脂异常者应7%膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mgB级证据 为了减重，可减少S

10、FA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10所有超重或肥胖的成年人，无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重 适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g丰富的维生素、矿物质增加多种维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制

11、品、海产品钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中B级证据 1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 2.不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证循证医学的应用（四）循证医学的应用（四）B级证据 1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒340克啤酒140克红酒42克白酒2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖 目前各国对糖尿病营养治疗的推荐目前各国对糖尿病营养治疗的推荐EASDADA

12、Cuurent UK*CarboMUFA60-70%60-70%48-49%CHO+12%MUFASucrose10%10%12-14%Fat 35%35-36%SFA8-10%7-10%13%PUFAintakeintakeSalt6g4mg/kg/min的病人发生高血糖的可能性高达 50%21.Desai D,March R.Watters JM:J Trauma,1998,29:719-7232.Rosmarin DK,Wardlaw JM,Mirtallo J:Nutr Clin Pract,1996,11:151-156应激性高血糖的治疗严格的控制血糖可降低并发症的发生率和死亡率严格

13、的控制血糖可降低并发症的发生率和死亡率1 1Van den berghe GVan den berghe G等对于一组外科术后的需要通气的病人等对于一组外科术后的需要通气的病人给予胰岛素强化治疗给予胰岛素强化治疗,研究成果显示研究成果显示,胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组(严格控制血糖水平于严格控制血糖水平于80-110mg/dl)80-110mg/dl)同随机胰岛素治疗组同随机胰岛素治疗组(血糖超过血糖超过215mg/dl215mg/dl才给予胰岛素才给予胰岛素,其血糖控制于其血糖控制于180mg/dl180mg/dl左右左右)相比相比,其死亡率和并发症的发生率均有显著下降其死亡率和并发症的

14、发生率均有显著下降,特特别是对于别是对于ICUICU中长期住院病人中长期住院病人(住院日住院日55天天),),以及合并严重以及合并严重感染感染,多器官功能不全综合征需要连续替代治疗的病人多器官功能不全综合征需要连续替代治疗的病人,其其死亡率差异尤为显著死亡率差异尤为显著1Greet Van Den Berghe,M.D.PhD.Pieter Wouters,M,Sc,Frank Weekers,M.D.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med,2001,345:1359-1367糖尿病与肠外营

15、养糖尿病与肠外营养强调血糖监测：术后2h6h1次总热量供给：1520KcalKg体重长链脂肪乳入量，不宜过高胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：46）切忌将胰岛素加入ALL-in-One防止低血糖症的发生肠外营养的途径及管理中心静脉PICC外周静脉三通输注，防止其它药物串输输血途径注意事项340 4 IU/h 将胰岛素剂量分为将胰岛素剂量分为两种：两种：14剂量给剂量给予予NPH12小时小时 剩余采用短效胰岛剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节素据血糖状况调节 来得时的应用？来得时的应用？用三通接病人静脉用三通接病人静脉8-12 hrAA混合所混合所有营养有营养基质基质混合所混合所

16、有营养有营养基质基质中心静脉导管维护中心静脉导管维护:用用Terminal filters肠内营养途径 鼻饲管 胃造口管 鼻肠管 空肠造瘘管管道：聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅胶 肠内营养的途径肠内营养口服管饲口服饮入口服饮入补充食品补充食品经经 胃胃经十二指肠经十二指肠经空肠经空肠鼻胃管咽造瘘术食管造瘘术胃造瘘术经皮内镜胃造瘘术（PEG）外科胃造瘘鼻十二指肠管经胃造瘘置管鼻空肠管经胃造瘘置管空肠造瘘术直接造口于皮肤留置细的造瘘管有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养肠内营养管道的艺术肠内营养管道的艺术 需要肠内营养需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管肠内营养的输注方式 持续滴注 间歇输注 大剂量定时输注 口服补充肠内营养计划饲喂计划 毫升/小时 分钟滴数肠内营养配方碳水化合物单糖：葡萄糖、果糖双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麦芽糊精葡萄糖多聚体玉米糖浆整蛋白：牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白水解蛋白肽链游离氨基酸