血酮监测专家共识.ppt
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1、中国糖尿病血酮监测专家共识中国糖尿病血酮监测专家共识(2014年,中华医学会内分泌学分会)前言前言 糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。若未能及时合理救治死亡率较高。酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,随着随着诊疗技术的发展诊疗技术的发展,目前已有多种酮体监测方法目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。
2、床情况更合理地运用酮体监测手段。一、酮体的生成与代谢一、酮体的生成与代谢 酮体生成:酮体生成:正常人血液中酮体含量极少正常人血液中酮体含量极少,当某种当某种生理状态生理状态(如如饥饿、禁食、严重的妊娠反应饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致导致体内糖供应障碍体内糖供应障碍,或或病理状态病理状态(如糖尿病如糖尿病)胰岛素急胰岛素急剧缺乏剧缺乏而使体内糖利用障碍时而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要脂肪酸就成为主要供能物质供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、如心、脑、肌肉脑、肌肉)利
3、用利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。(肝内酮体生成肝外组织利用不能利用酮体。(肝内酮体生成肝外组织利用酮血症和酮尿症酮血症和酮尿症酮症酸中毒)酮症酸中毒)一般情况下血酮体中一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量的羟丁酸约占酮体总量的70%,乙酰乙酸占,乙酰乙酸占28%,丙酮占丙酮占2%,而这一比例在而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。(疾病的演变过程中有所变化。(临床上检测临床上检测-羟羟丁酸水平更为重要丁酸水平更为重要)在在DKA早期或缺氧严重:乙酰乙酸转化为早期或缺氧严重:乙酰乙酸转化为-羟丁酸羟丁酸,从而使从而使-羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸比值从正
4、常的乙酰乙酸比值从正常的23:1提高到提高到16:1。给予补液及小剂量胰岛素治疗:给予补液及小剂量胰岛素治疗:-羟丁酸被氧化成羟丁酸被氧化成乙酰乙酸乙酰乙酸,-羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸比值下降乙酰乙酸比值下降,酮体水平酮体水平整体下降。整体下降。二、酮体检测的原理二、酮体检测的原理 尿酮检测:尿酮检测:硝普盐法硝普盐法,检测酮体中乙酰乙酸和丙检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度(定性或半定量)。酮的浓度(定性或半定量)。不足:无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行不足:无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的的-羟丁酸水平羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示。且结果只能定性或半定量显示。血酮检测血酮检测
5、:-羟丁酸脱氢酶法羟丁酸脱氢酶法,直接针对直接针对-羟丁酸羟丁酸水平进行检测水平进行检测,反应产物可通过以下方法测定反应产物可通过以下方法测定:(1)分光光度法分光光度法,可进行定量测定可进行定量测定,多在检验科生化分多在检验科生化分析仪上使用析仪上使用;(2)电化学法电化学法,可进行定量测定可进行定量测定,多在床多在床旁检测技术旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用血酮检测试纸上使用,如血酮如血酮试纸。试纸。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义三、糖尿病患者血酮监测的临床意义 酮症诊断酮症诊断:英国成人英国成人DKA指南和指南和中国高血糖危象诊断中国高血糖危象诊断与治疗指南与治疗指南将血酮体将
6、血酮体3mmol/L或尿酮体阳性或尿酮体阳性(即尿酮即尿酮体检测体检测+上上)作为作为DKA诊断的三大重要标准之一诊断的三大重要标准之一,后者还建后者还建议议随机血糖反复高于随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检的患者进行床旁血酮检测测,以筛查以筛查DK及及DKA的状态。的状态。治疗监测与疗效评估治疗监测与疗效评估:研究显示研究显示在尿酮转阴在尿酮转阴13h前前,患者患者的血酮体水平已降至正常的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。(注可能会延长患者住院治疗时间。(选择监测血酮更为准确)院外预防院外预防(血酮试
7、纸或便携式血酮仪应用:方便,快速,(血酮试纸或便携式血酮仪应用:方便,快速,接受度高)接受度高)表表2 治疗监测指标及治疗有效性评估治疗监测指标及治疗有效性评估1.若血酮若血酮3mmol/L,血糖血糖27mmol/L且下降且下降3mmolL-1h-1,则须则须每小时监测每小时监测1次血酮及血糖。次血酮及血糖。2.每小时监测每小时监测1次血酮次血酮,如血酮下降速度如血酮下降速度0.5mmolL-1h-1,监测持续监测持续到酸中毒缓解后到酸中毒缓解后2d。若血酮下降速度若血酮下降速度0.5mmolL-1h-1,应增加胰应增加胰岛素的剂量岛素的剂量(1U/h)直至血酮降至正常。直至血酮降至正常。3.
8、若无法监测血酮若无法监测血酮,则监测静脉则监测静脉HCO-3 浓度浓度,血浆血浆HCO-3 上升的速度上升的速度应达到应达到3mmolL-1h-1,若上升速度小于上述目标值若上升速度小于上述目标值,应增加胰岛素应增加胰岛素剂量剂量(1U/h),直至直至HCO-3 浓度上升速度达到目标值。浓度上升速度达到目标值。4.当当DKA患者的血糖患者的血糖11.1mmol/L,须补须补5%的葡萄糖并调整胰岛的葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在素给药速度以维持血糖值在8.311.1mmol/L之间。之间。5.血酮值血酮值7.3,同时患者可以进食同时患者可以进食,则转为则转为皮下胰岛素治疗。皮下胰岛素治
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