肺栓塞第八版内科讲课.ppt

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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症教学大纲教学大纲一、目的与要求一、目的与要求掌握：肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断。掌握：肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断。熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）。疗方案（抗凝治疗）。了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。二、思考题二、思考题肺血栓栓塞症的诊断程序。肺血栓栓塞症的诊断程序。定义定义肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以）是以各种栓子阻塞肺动脉或其

2、分支为其发病原因的一各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。组疾病或临床综合征的总称。包括包括:肺血栓栓塞肺血栓栓塞 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞等空气栓塞等定义定义肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pumonarypumonary thromboembolismthromboembolism,PTE,PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。理生理特征的疾病。引起引起PTEPTE的血栓

3、主要来源于：深静脉血栓形成（的血栓主要来源于：深静脉血栓形成（deep deep venous thrombosis,DVTvenous thrombosis,DVT）PTEPTE与与DVTDVT共属于共属于静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTEVTE （venous venous thromboembolismthromboembolism，VTEVTE），为，为VTEVTE在不同部位不同在不同部位不同阶段的表现。阶段的表现。流行病学流行病学 未经治疗的未经治疗的PTEPTE的病死率为的病死率为 25%-30%25%-30%，经经治疗死亡率可降至治疗死亡率可降至2 28 8。发病率：发病率：法国

4、：年发病数法国：年发病数 10 10万万英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.5万万/年年阜外医院：阜外医院：242242例住院肺血管疾病调查，肺栓例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第塞占肺血管病第1 1位位流行病学流行病学美国，每年新发美国，每年新发VTE超过超过60万人，万人，23.7万为万为PTE，第第3位死亡原因，仅次于冠心病，高血压病。位死亡原因，仅次于冠心病，高血压病。过去曾认为是少见病。过去曾认为是少见病。国内误诊率国内误诊率90%，美国，美国70%。危险因素危险因素DVT和和PTE具有共同的危险因素，具体具有共同的危险因素，具体包括原发包括原发性和继发性两大类。性和

5、继发性两大类。任何可以导致任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态、血液高凝状态的因素的因素。Virchows Triad(1847)静脉血液淤滞静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 血液高凝状态血液高凝状态往往有一个以上因素叠加参往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。与血栓的形成。危险因素危险因素 原发性危险因素原发性危险因素多与多与遗传变异遗传变异相关，常引起患者相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞反复静脉血栓形成和栓塞，40岁以下反复岁以下反复VTE或或家族聚集倾向，建议做相关遗传检查。家族聚集倾向，建议做相关遗传检查。包括：包括

6、：抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征V因子突变等因子突变等危险因素危险因素 继发性是指后天获得的易发生继发性是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理的多种病理生理异常。异常。包括：包括：骨折骨折/创伤：髋部骨折（创伤：髋部骨折（50%75）、脊髓损伤（）、脊髓损伤（50%100%）外科术后外科术后:疝修补术（疝修补术（5%）、腹部大手术（）、腹部大手术（15%30%）、冠脉搭桥术（）、冠脉搭桥术（3%9%）脑卒中（脑卒中（30%60）肾病综合症肾病综合症中心静脉插管中心静脉插管吸烟吸烟 危险因素危险因素妊娠，产褥期、妊娠，产褥期、P

7、LT异常异常克隆氏病克隆氏病慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全AMI（5%-35%）肿瘤化疗后肿瘤化疗后、恶性肿瘤恶性肿瘤肥胖肥胖制动（长时乘车、飞机，船）制动（长时乘车、飞机，船）口服避孕药口服避孕药真性红细胞增多症真性红细胞增多症、巨球蛋白血症巨球蛋白血症人工假体植入人工假体植入高龄等高龄等病理和病理生理病理和病理生理血栓来源：下腔血栓来源：下腔V，上腔，上腔V，右心腔；其中，右心腔；其中 大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上段段到髂静脉段的下肢近端到髂静脉段的下肢近端深深静脉（静脉（50%90%），右心来源较少。），右心来源较少。易栓的部位：一般

8、认为易发生易栓的部位：一般认为易发生于右侧和下肺叶。于右侧和下肺叶。病理检查发病理检查发现多部位双侧性的血栓栓塞更现多部位双侧性的血栓栓塞更为常见。为常见。病理和病理生理病理和病理生理一、血流动力学改变一、血流动力学改变 肺动脉及其分支阻塞肺动脉及其分支阻塞+神经体液因素神经体液因素+低氧低氧肺肺动脉收缩动脉收缩肺循环阻力肺循环阻力 肺动脉高压肺动脉高压右室后负荷右室后负荷右室壁张力右室壁张力右室扩大右室扩大右心功能不全。右心功能不全。右心扩大右心扩大室间隔左移室间隔左移左室功能左室功能心心输出量输出量休循环低血压休克休循环低血压休克心冠脉灌心冠脉灌注注 心肌缺血，诱发心绞痛。心肌缺血，诱发心

9、绞痛。病理和病理生理病理和病理生理二、气体交换障碍二、气体交换障碍 栓塞部位肺血流栓塞部位肺血流肺泡无效肺泡无效腔腔量量肺内血流重新分部肺内血流重新分部通气血流比例失调。通气血流比例失调。右房压右房压功能性闭合卵圆孔开放功能性闭合卵圆孔开放心内右向左分流。心内右向左分流。神经体液因素神经体液因素气道痉挛。气道痉挛。栓塞部位肺泡表面活性物质栓塞部位肺泡表面活性物质。毛细血管通透性毛细血管通透性间质和肺泡内液体间质和肺泡内液体或出血。肺泡萎陷或出血。肺泡萎陷呼吸面积呼吸面积。肺顺应性肺顺应性肺泡体积肺泡体积肺不张。肺不张。若累及胸膜若累及胸膜胸腔胸腔积液。积液。所有以上因素所有以上因素低氧血症和代

10、偿性过度通气（低碳酸血症低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。）或相对性低肺泡通气。病理和病理生理病理和病理生理三、肺梗死（三、肺梗死（pulmonary infarction，PI）指指肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死断而发生坏死。由于肺组织接受由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重供氧三重供氧，故较少出现肺梗死，故较少出现肺梗死，1cm有意义有意义。诊断诊断诊断诊断PTE的关键是提高意识，的关键是提高意识，一般按一般按疑诊、确疑诊、确诊、求因诊、求因三

11、步骤三步骤进行。进行。一、根据临床情况疑珍一、根据临床情况疑珍PTE（疑诊疑诊）如出现上述临床症状、体征，特别是存在危险如出现上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等肿胀、疼痛等。血浆血浆D二聚体（二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度

12、升高。栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-dimer对对PTE的诊断敏感性达的诊断敏感性达92%100，但其，但其特异较低，特异较低，40%43。手术、肿瘤、炎症、感染。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使其升高。、组织坏死等均可使其升高。对对PTE有较大有较大排除价值，排除价值，0.15 mV;0.15 mV;n导出现导出现Q Q波呈波呈qRqR或或qrqr形形,一般不出现一般不出现QSQS型型,Q,Q波宽波宽度多度多0.04s,0.04s,深度深度1/4R30mmHg。右心室壁增厚（右心室壁增厚（5mm）对于提示是否存在）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。有重要意义。下肢

13、深静脉下肢深静脉检查检查血管超声检查，血管超声检查，阳性可诊断阳性可诊断DVT,同时对同时对PTE有有重要意义。重要意义。诊断诊断二、对疑诊病例进一步明确诊断二、对疑诊病例进一步明确诊断（确确诊诊）如临床表现和初步检查提示如临床表现和初步检查提示PTE，应安排确诊检，应安排确诊检查，包括以下四项，一项阳性即可确诊查，包括以下四项，一项阳性即可确诊。螺旋螺旋CT（CT肺动脉造影，肺动脉造影，CTPA）能发现段以上肺动脉内的能发现段以上肺动脉内的血栓血栓，是，是PTE的的一线确诊一线确诊手段手段。直接征直接征象：象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的

14、血流之间（轨道征），或完全充盈包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影，（敏感性缺损，远端血管不显影，（敏感性53%89），），特异性为（特异性为（78%100）。）。间接征间接征象：象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心动脉区扩张及远端血管分支减或盘状肺不张，中心动脉区扩张及远端血管分支减少消失。少消失。rt-PA溶栓前溶栓前右肺动脉主右肺动脉主干血栓栓塞干血栓栓塞 左下肺动左下肺动脉主干血脉主干血栓栓塞栓栓塞 rt-PA溶栓前溶栓前右中叶肺梗死右中叶肺梗死rt-PA溶栓前溶栓前右下叶肺梗死右下叶肺梗死右下后段右下后

15、段肺梗死肺梗死右下肺右下肺肺梗死肺梗死核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描是是PTE的重要诊断方法。的重要诊断方法。典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但许多疾病可以同时影响上述表现，造成不匹配。但许多疾病可以同时影响上述表现，造成判定上的困难，需结合临床。判定上的困难，需结合临床。结果分为三类：结果分为三类：A 高度可能至少高度可能至少2个或更多叶段的个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好局部灌注缺损而该部位通气良好或或X片无异常。片无异常。B 正常或接近正常正常或接近正常 C 非诊断性异常非诊断性异常，介于上述之间，介于上述之

16、间。V/Q显像对于显像对于远端远端PTE诊断价值更高，诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘照影剂过敏患者。且可用于肾功能不全和碘照影剂过敏患者。左下肺叶左下肺叶右中叶灌注缺损右中叶灌注缺损通气灌注不匹配通气灌注不匹配左下肢血栓形成左下肢血栓形成通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损区域分布不均，通气灌注不匹配，区域分布不均，通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损左下肺叶、右中叶灌注缺损磁共振成像磁共振成像/磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，且避免了碘造影剂的缺点，可用于碘过敏较高，且避免了碘造影剂的缺点，可用于碘过敏者、肾功能严重受损或者妊娠患者，但对肺段以者、肾功能严重受损或者妊娠患者，但对肺段以下水平的下水平的PTE诊断价值有限。诊断价值有限。肺动脉造影肺动脉造影是是PTE的诊断参比方法。敏感性的诊断参比方法。敏感性9598%，。，。直接征像：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨直接征像：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流