老高血压危象诊.ppt

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1、老年高血压危象诊治进展概述流行病学类型自身调节机制临床评估治疗预后一、概述1.高血压临床试验高血压临床试验 与安慰剂比较与安慰剂比较 降压药治疗可明显获益，有效降压药治疗可明显获益，有效 心脑血管事件心脑血管事件 三阶段三阶段 头对头比较头对头比较 降压达标是降压达标是 心脑血管事件的关键心脑血管事件的关键 优化联合用药优化联合用药 发挥不同药物特点，进一步改善预后发挥不同药物特点，进一步改善预后 并发症（心、脑、肾）并发症（心、脑、肾）合并症（合并症（DM）种族（白人、黑人、黄人）种族（白人、黑人、黄人）年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人）年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人）唯独没有高血

2、压危象的临床试验唯独没有高血压危象的临床试验 原因原因 发病率低、相关定义未统一发病率低、相关定义未统一 重点重点 降压疗效、血压水平控制、依从性降压疗效、血压水平控制、依从性 内容广泛内容广泛 2.定义定义 以往以往 现在现在.高血压危象高血压危象 高血压急症高血压急症高血压脑病高血压脑病 高血压危象高血压危象 血压明显升高，如不及时治疗，病残率、病死率血压明显升高，如不及时治疗，病残率、病死率恶性高血压恶性高血压 hypertensive DBP120急进性高血压急进性高血压 crisis 180/120 210-240/120-130 高血压急症高血压急症 BP +急性或进行性靶器官损害

3、急性或进行性靶器官损害 hypertensive emergencies 高血压亚急症高血压亚急症 BP ，无急性或进行性靶器官损害，无急性或进行性靶器官损害 hypertensive urgencies高血压值相对性高血压值相对性 二、流行病学 30 39y 3.3%7079y 6.2%脑血管病常见脑血管病常见 内科急症内科急症 27.5%心血管病次之心血管病次之高血压危象占高血压危象占 其他少见其他少见 子痫子痫4.6%高血压患者高血压患者 1-2%原发性原发性 50%（美国（美国2.4-5.2%）继发性继发性 20-56%脑梗 24.5%高血压脑病 16.3%脑岀血 4.5%急性左心衰

4、36.8%ACS 12%主动脉夹层 2%高血压危象发病率高血压危象发病率 其发病率随增龄而其发病率随增龄而 老年人占多数老年人占多数 男女男女黑人白人黑人白人 高血压急症占少数高血压急症占少数临床工作中临床工作中 患方患方 未就诊未就诊 高血压亚急症占多数高血压亚急症占多数 依从性差依从性差 高盐饮食高盐饮食 医方医方 选药不当选药不当 药物相互作用药物相互作用 非药物疗法非药物疗法我国高血压病基数大（我国高血压病基数大（1.2亿）亿）+知晓率、治疗率、控制率极低知晓率、治疗率、控制率极低 高血压危象实际发病率西方国家高血压危象实际发病率西方国家 提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键

5、提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键三、类型血压急骤升高血压急骤升高原发疾病迅速恶化原发疾病迅速恶化靶器官损害与否、损害部位靶器官损害与否、损害部位高血压危象类型和病种的复杂性高血压危象类型和病种的复杂性 高血压急症高血压急症 高血压亚急症高血压亚急症 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 出血性脑卒中 缺血性脑卒中 脑外伤 心血管病变 急性主动脉夹层 急性左心衰、肺水肿 急性冠脉综合征 恶性高血压 冠脉搭桥术后 肾脏病变 肾血管性高血压 急性肾炎 急性肾衰 风湿病所致肾危象 肾移植术后 循环儿茶酚胺水平升高 嗜铬细胞瘤危象 降压药撤药综合征（受体阻滞剂、可乐定）拟交感药（可卡因

6、）药物 食物与MAOI相互作用 其他病变 重度烧伤 血栓型血小板减少性紫癜 期高血压急进型高血压 进行性靶器官损害并发症 围手术期高血压 表表1 高血压危象的类型和疾病高血压危象的类型和疾病 *有学者主张高血压伴缺血性脑卒中不属于高血压急症四、自身调节机制心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制血压在一定范围内（血压在一定范围内（MAP50-150mmHg）升降）升降 器官血管舒缩器官血管舒缩 保持其灌注量相对恒定保持其灌注量相对恒定 被限制于颅腔内被限制于颅腔内 基础状态下对血氧摄取已达最大值基础状态下对血氧摄取已达最大值 血压波动血压

7、波动MAP25%、颅高压、脑外伤、颅高压、脑外伤 脑血管自身调节机制丧失脑血管自身调节机制丧失 过高过高 脑过度灌注脑过度灌注 脑水肿脑水肿 血压血压 过低过低 脑灌注不足脑灌注不足 永久性缺血性脑损伤永久性缺血性脑损伤 脑是最易受损的器官脑是最易受损的器官 脑灌注压脑灌注压=MAP（DBP+1/3PP)颅内压颅内压 老年人老年人 发生脑过度灌注的上限发生脑过度灌注的上限 脑卒中脑卒中 脑血管舒缩功能差脑血管舒缩功能差 长期高血压长期高血压 引起脑灌注不足的下限引起脑灌注不足的下限 高高 不大容易发生脑过度灌注不大容易发生脑过度灌注 调节曲线右移调节曲线右移 血压过血压过 低低 极易发生脑供血

8、不足极易发生脑供血不足 治疗脑卒中时要避免治疗脑卒中时要避免 降压过快过大降压过快过大 五、临床评估 根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法 指导治疗、判断预后指导治疗、判断预后高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症血压明显升高血压明显升高急性或进行性靶器官损害急性或进行性靶器官损害（可有慢性损害）（可有慢性损害）危及生命危及生命立即立即暂不会暂不会治疗紧急度（紧迫性）治疗紧急度（紧迫性）几分钟几小时几分钟几小时2448h处理方式处理方式住院，静脉给药住院，静脉给药门诊，口服给药门诊，口服给药 高血压急症高血压急症临床评估高血压危象临床评估高血压危象

9、 高血压亚急症高血压亚急症神经受损型神经受损型循环受损型循环受损型其他受损型其他受损型1.是高血压急症还是高血压亚急症是高血压急症还是高血压亚急症 高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症状体征症状体征 血压水平血压水平 血压上升速变血压上升速变 急急 缓缓靶器官损害进展性靶器官损害进展性 心心 急性左心衰、肺水肿、急性左心衰、肺水肿、ACS、冠脉搭桥术后、冠脉搭桥术后 脑脑 高血压脑病、脑出血，蛛网膜下腔出血、脑外伤高血压脑病、脑出血，蛛网膜下腔出血、脑外伤 肾肾 肾血管性高血压、急性肾衰、急性肾炎肾血管性高血压、急性肾衰、急性肾炎 眼底眼底 水肿、渗出、出血水肿、渗出、出血 血管血管

10、 主主A夹层夹层靶器官靶器官损害急损害急性证据性证据高血压急症高血压急症 都可合并慢性靶器官损害都可合并慢性靶器官损害高血压亚急症高血压亚急症 对于终末靶器官损害患者，有时对于终末靶器官损害患者，有时 很难判断是新近发生或早已存在很难判断是新近发生或早已存在 了解详细病史了解详细病史 动态监测相关指标动态监测相关指标2.属何种亚型属何种亚型高血压急症高血压急症 血压明显血压明显急性或进行性靶器官损害急性或进行性靶器官损害 部位不同，治疗也不同部位不同，治疗也不同 神经受损型神经受损型 神经系统病变神经系统病变依靶器官受累部位依靶器官受累部位 循环受损型循环受损型 心血管病变、循环心血管病变、循

11、环CA 其他受损型其他受损型 肾脏病变、其他病变肾脏病变、其他病变表表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标 治疗紧急度 降压目标（安全水平）神经受损型 高血压脑病 缺血性脑卒中 （国外220/130 mmHg）（国内200/110 mmHg）（溶栓180/110 mmHg）出血性脑卒中 （180/105mmHg）（200/110mmHg）蛛网膜下腔出血 (SBP180 mmHg)发病前高血压 发病前正常血压 2-4h 6-48h 6-48h 6-12h DBP降低10-15mmHg DBP降至100-110mmHg MAP降低20%(

12、10-15%)160-180/100-110mmHg MAP130mmHg 降低20%SBP 130-160mmHg 循环受损型 急性主动脉夹层 急性左心衰 急性冠脉综合征 儿茶酚胺危象 15-30min 60min 60min 60min SBP 100-110mmHg MAP 60-70mmHg 正常水平 正常水平（DBP 80-90mmHg）正常水平其他受损型 急性肾衰 24-48h 正常水平3.病因评估病因评估 无高血压，此次血压无高血压，此次血压 药物（甘草、类固醇、药物（甘草、类固醇、NSAID）急性肾炎急性肾炎病前病前 脑损伤脑损伤 重度烧伤重度烧伤 有高血压，此次血压有高血压，

13、此次血压 ，且发生于利尿后且发生于利尿后 血容量不足致血容量不足致RAA激活激活 补充液体补充液体 抑制抑制RAA药物药物六、治疗（一）高血压急症（一）高血压急症 1.降压原则降压原则 可立即危及生命可立即危及生命 不是花时间去寻找病因，而是积极治疗不是花时间去寻找病因，而是积极治疗高血压危急症高血压危急症 存在治疗不足或治疗过度的危险存在治疗不足或治疗过度的危险 安全、立即、逐步降压治疗安全、立即、逐步降压治疗JNC6.7 高血压急症治疗应在高血压急症治疗应在几分钟几分钟几小时内几小时内将血压降至将血压降至安全水平安全水平 治疗紧急度治疗紧急度 降压目标降压目标 1.1 降压速率和时间降压速

14、率和时间 治疗紧急度（紧迫性）治疗紧急度（紧迫性）适当有效降压能减轻高血压所致靶器官损害适当有效降压能减轻高血压所致靶器官损害 治疗要把握好降压速率和时间治疗要把握好降压速率和时间 过快过大降压又加重靶器官缺血性损害过快过大降压又加重靶器官缺血性损害 为了便于指导治疗和个体化用药为了便于指导治疗和个体化用药 治疗紧急度治疗紧急度 高血压急症所伴随的靶器官损害不同，高血压急症所伴随的靶器官损害不同，需要达到安全水平的紧急程度也有差异需要达到安全水平的紧急程度也有差异 不同疾病的治疗紧急度也不同（表不同疾病的治疗紧急度也不同（表2）1.2 降压目标降压目标 安全水平安全水平 血压安全水平既能降低高

15、血压所致的靶器官损害血压安全水平既能降低高血压所致的靶器官损害 又能避免血压骤降引起靶器官缺血性损害又能避免血压骤降引起靶器官缺血性损害 正常血压和高血压患者的自身调节下限正常血压和高血压患者的自身调节下限MAP的的25%治疗头几分钟治疗头几分钟-几小时内降压幅度应几小时内降压幅度应220/130 mmHg）（国内200/110 mmHg）（溶栓180/110 mmHg）出血性脑卒中 （180/105mmHg）（200/110mmHg）蛛网膜下腔出血 (SBP180 mmHg)发病前高血压 发病前正常血压 2-4h （6-48h）6-48h 6-12h DBP降低10-15mmHg DBP降至

16、100-110mmHg MAP降低20%(10-15%)160-180/100-110mmHg MAP130mmHg 降低20%SBP 130-160mmHg 循环受损型 急性主动脉夹层 急性左心衰 急性冠脉综合征 儿茶酚胺危象 15-30min 130 SBP 220国内 200/110有人 180-230/115-1201h 230/12020min溶栓 180/110 6-48h 高水平 蛛网膜下腔出血SBP180mmHg6-12h 高血压脑病无要求2-4h循环受损型无要求 急（15-60min）正常水平其他受损型无要求 缓（24-48h)正常水平子痫 170-180/105-110mmHg 2-24h 分娩前 DBP90mmHg（高血压者 180-185/110-120）（正常血压 160-170/100-110）（高血压脑病）（高血压脑病）血压明显升高血压明显升高+神经系统异常神经系统异常 特殊挑战特殊挑战 （脑卒中）脑卒中）高血压脑病高血压脑病 慢起，随血压慢起，随血压 而缓解而缓解 脑卒中脑卒中 急起，不随血压急起，不随血压 而缓解，各自特征而缓解，各自特征 180-23