药品配送企业备案表（模板）.docx

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1、医疗机构药品配送企业备案表医疗机构名称：联系人：联系电话：填报时间：序号2023年配送企业名称年月月配送金额（元）配送企业联系人姓名配送企业联系电话-!附件2XX药品配送企业备案表备案类别药品配送企业名称注册地址仓库地址统一社会信用代码法定代表人姓名职务联系电话企业负责人姓名职务联系电话质量负责人姓名职务联系电话日常业务联姓名职务联系电话营业执照颁证日期成立日期营业期限注册资本经营范围药品经营许可证颁证日期有效期至许可证编号日常监督管理机构经营范围在重庆药品交易所平台是否可查询到本企业：是（1否（）是否为集团型企业：是（否（），若为集团型企业，集团名称为：职工人数其中：执业药师（）人、执业中药

2、师（）人业务用房经营场所面积：（）平方米，仓库面积（）平方米配送车辆冷藏车（）辆车牌号普通配电车辆：t）辆，全牌号（若车辆较多，填写其中10辆的车牌号）：是否按期为职工缴纳保险：是（I否（），上年度Q缴纳保险费：（）元，缴纳保险险种有：（）是否按时足额纳税：是（i否（），上年度缴纳税费：（）元经营的药品是否符合要求：是（否（），是否经营假药、劣药：是（1否（）配送药品是否及时：是（1否（）是否执行两票制：是（）.否（）已取得配送权的药品品种：（）种，其中：基本药物（）种、非基本药物（）种；医保药品（）种、自费药品（）种；国家谈判药品（）种；带量采购中选药品（）种。备案承诺药品配送企业法定代表人

3、（或授权代表）签字：年月日药品配送企业（加盖公章）填报人姓名：联系电话：填报时间：XX药品配送企业考核评分细则考帽函分值考核办法1重庆市药交所诚信评价XX得分50根据重庆药交所诚信评价XX得分为准。系统的100分为XX总分50分，按比例进行折算.2平时工作20实行扣分制。1不良记录2分。每发现一次不良记录扣1分，扣分分值全年累计，此项分扣完为止。2.按时参会及培训2分。按要求参加区医疗保障局会议和培训，每次会议执行签到制，每发现一次未按要求参会扣1分，扣完为止。3.及时报送资料4分。各配送企业应按照工作部署及时报送相关资料，每缺报、迟报一次资料扣1分，扣完为止。4.及时签订药品三方廉政协议（医

4、院、配送企业、医保局）2分，少签一份就扣1分，扣完为止。（以区医疗保障局通报为准）3现场查看20L网上下单药品与实际配送药品是否一致（10分）。现场抽查医疗机构药品，发现网上下单药品与实际配送药品不一致,一个药品扣2分，扣完为止2是否网下配送药品Q5分）。现场到医疗机构抽查药品，查看网上订单，发现有网下配送药品，一个药品扣2分，扣完为准。3运输设施（5分）：以配送企业交通运输工具产权登记证行驶证）为评价依据。企业运输车辆在3台及以上，其中冷链车1台及以上，得5分；企业运输车辆在2台及以上，其中冷链车1台及以上，得3分.达不到按比例相应扣分。但经营生物制品的必须配备冷链车1台及以上，否则此项分得零4医疗机构反馈意见举报投诉10畅通举报渠道，打造风清气正药品购销领域，实行扣分制。医疗机构对配送企业反馈意见不好或者举报投诉，经查证属实，一次扣2分，扣完为止。-4-