护理查房记录.docx
《护理查房记录.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理查房记录.docx(13页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、护理查房主持人:李涛主讲人:紫薇主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学直房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学直房,这次杳房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。(下面为PPT演讲主要内容)病史简介李秀兰女68岁于2015年8月13号10点因反复头晕8个月,再发4天入院。入院时做的常规是T:37.0P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫组,双下肢无凹
2、陷性浮肿,既往史:患者原有高血压病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分:22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸睡眠习惯:正常(5-7h),大小便:正常(大便每日一次)情绪:担心病情,焦虑。入院时做的辅助检查:(8月13日)头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变胸片示:主动脉结突出伴钙化心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变入院时,医生做的诊断:高血压病3级/很高危入院后做的处理:给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h用药的处理:口服药:氢氯嘎嗪12.5mg厄贝沙坦0.15左氧氟沙星02阿托伐他汀20mg脑
3、力隆1粒拜阿司匹林0.1gqd (po)qd (PO)Bid(po)qn(po)Bid ( po )qd ( p。)静脉输液:0.9%NSIOoml+丹红注射液30mlqd(vd)0.9%NS100mI+小牛血提取物120Omgqd(vd)病史进程:入科前病史:患者有高血压病史8年有余,收缩压最高达200mmhg,8个月前因头昏发现脑梗死,平时口服阿司匹林,领沙坦,氢氯噬嗪,阿托伐他丁治疗,回家自行停服阿司匹林,4天前再次出现头昏不适,为阵发性的,自行缓解,无视物旋转,为求进一步诊治,收入我科,病程中患者无畏寒,发热,无头痛,意识障碍,无肢体活动障碍,无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛,心前区压榨感,
4、无反酸,暧气,无恶心呕吐腹痛腹泻。目前,患者饮食欠佳大小便正常。入科后的病史进程:08月14日9点患者诉头晕头痛,饮食睡眠欠佳,大小便如常,予以降压处理08月15日患者诉头晕减轻,无头痛,查血未见异常。08月18日患者诉头晕改善,生命体征平稳,饮食睡眠正常。身体检查介绍完病人的病史简介之后,进行了一次模拟身体检查,主要包括:血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇,面部,甲床有无紫组、既尾部和足踝部有无破溃。病人的身体检直结果:血压130/7Ommhg,脉搏76次/分,呼吸17次/分,体温36.8,病人口腔黏膜无破损,口唇、面部、甲床无紫绢,舐尾部和足踝部无破溃。讨论环节:身体
5、检查后护士长和各科老师提出了一些建议:护士长:这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流,做好解释工作,取的病人的配合心脏听诊这个部分,我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位,听诊的正常心音。王红:测量血压时视线要与水银柱平行,做到三点一线主讲人病史总结回顾。护理问题和护理诊断分别由6位同学提出:护理问题和护理措施8月13日15点Pl焦虑与血压控制不满意有关II:给予心理护理,鼓励并安慰患者12:及时向患者告知所用药物的作用及不良反应13;告知其各项治疗护理措施配合的注意事项14:及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见O:8月15日10点焦虑明显改善8月13日IO点P2:疼痛:头痛与血压升高有关,伴
6、头晕、胸闷Il:休息与体位,嘱病人头痛时卧床休息,摇高床头,改变体位时动作要缓12:保持病房安静,尽量减少探视,保证充足睡眠。护理操作应相对集中,防止过多干扰加重病人的不适感。B指导放松情绪O:8月16日患者头疼明显好转8月14日8点P3:潜在病发症1、有受伤的危险2.高血压急症Il:如有头晕头痛症状应卧床休息,协助使用便盆床上大小便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。12:告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义(IB:定期监测血压,严密观察病情变化,发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状,立即通知医生。13一旦发生高血压急症,协助好医生做相应处理.0
7、:无受伤,无出现高血压急症8月16日11点P4:便秘:患者因疲乏,活动无耐力,不愿活动,食欲差,三天无大便。Il:遵医嘱给予酚猷片口服12:指导患者合理饮食14必要时给予腹部环形按摩0:患者于8月18日开始排便通畅,1次/天。8月14日10点P5:知识缺乏缺乏:高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识Il:疾病知识指导:向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害,以引起患者及家属的高度重视,坚持长期的饮食,运动,药物治疗,将血压控制在正常的水平,以减少对靶器官的进一步损害。12:用药指导:告诉病人药物名称,剂量,用法,作用及副作用。指导病人及家属坚持服药治疗.教育病
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 查房 记录
