手术室肝脏移植术护理教学查房.docx

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1、肝脏移植术护理教学查房查房目的：1.掌握肝门局部解剖。2.掌握供肝摘取的手术配合一一取肝护士配合要点。3.掌握供肝修整的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握肝移植的手术配合一一洗手护士、巡回护士配合要点。5.掌握肝移植术中护理问题及护理措施。查房重点：1肝门解剖知识。2.供肝摘取的手术配取肝护士配合要点。3.供肝修整的手术配合一一巡回护士配合要点。4.供肝植入的手术配合-洗手护士、巡回护士配合要点。5.全肝移植术中的护理问题及护理措施。拟提出的问题：1.常见的肝移植手术方式有哪些？2.肝门的位置和结构是怎么样的？3.肝移植的适应证有哪些？4.肝脏移植手术是如何进行器官配型的？5.热缺血时间对

2、于肝脏移植有何重要意义？6.肝移植术中使用的药物及注意事项主要有哪些？7.肝脏移植手术如何进行血液及血液制品的准备？护士长：各位同事，下午好！自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl施行世界上第1例人体原位肝移植以来，历经了半个多世纪的发展，肝移植已在世界范围内逐步进入成熟时期。中国肝移植注册系统数据库最新显示：从2005年至20XX年，中国已有超过2万人接受了肝移植。肝移植手术的手术时间长，过程复杂，参与人员多，为了提高手术配合质量，增强各岗位协调性，保证手术安全、顺利进行，最大限度地减少并发症，促进患者早日康复，我们今天就一例“经典原位肝移植”手术进行护理查房，请大家踊跃发言。下面

3、首先请该手术的洗手护士汇报患者的病历资料-。洗手护士：患者，陈某，女性，57岁。诊断：肝功能失代偿期。主因发现乙型肝炎24年，肝硬化15年，食欲下降伴皮肤进行性黄染半年，保肝治疗效果不佳，拟行肝移植手术，于20XX年6月13日入院。入院查体：T37.6C,P90次1分，R23次1分，BP13282mmHg,发育正常，营养中等偏下，慢性肝病面容，自动体位，神清语利，查体合作；心肺功能正常；5年前曾行脾切除手术：否认冠心病、糖尿病史，无结核病史，无药物过敏史。外科检查：全身皮肤黏膜重度黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肝

4、区、脾区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。辅助检查：腹部CT扫描提示：肝脏体积明显缩小，肝裂增宽，左外叶增大，腹腔内大量腹水;实验室检查：RBC2.40102L,HGB74.6gL,PLT107.70107L；生化全项：TP55.60g/L、ALB26.90g/L、ALT8OU/L、AST252U/L、GGT445U/L、TBlL436.40mol/L；血凝分析：PT18.10s,PTA48.00%：术前八项：HBsAg(+),Anti-HBe(+)、Anti-HBc+)0施行手术：于20XX年6月14日18:00在全麻下行全肝移植术。护士长：好的。肝脏移植(LiVertranSPlantat

5、iOn)是临床治疗终末期肝脏、胆道疾病唯一有效的治疗方法。由于手术异常复杂，难度极高，肝脏移植也被誉为器官移植手术的桂冠。临床肝移植分为原位肝移植和异位肝移植两种类型，根据供肝的来源不同又分为全肝移植和活体部分肝移植。那么，目前临床上主要开展的术式包括哪些呢？护士A：目前肝脏移植的方式主要有以下几种1.原位肝脏移植术(OrthcltOPiCliVertranSPlantation,OLT)主要包括病肝全切除术(包括肝后下腔静脉)和供肝植入术，是临床上应用最普遍的标准术式。该术式是最符合肝脏原有解剖结构的移植术式，发展成熟、效果稳定，为大多数的移植中心所采用。2.背驮式肝脏移植术(Piggyba

6、CkliVertranSPlantatiC)n,PBLT)又称保留下腔静脉的原位肝移植，即在切除受体病肝时保留其肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体下腔静脉以一定方式吻合，形似受体下腔静脉背驮供肝而得名。此术式在切除病肝时无须分离下腔静脉后方组织，因此出血量较少；尤其是针对门脉高压患者，可以大大减少因下腔静脉切除而导致的后腹膜侧支循环大量出血:同时，也可避免在切除下腔静脉过程中右侧肾上腺的损伤。背驮式肝移植采用了供肝下腔静脉与受体下腔静脉端侧吻合,供肝下腔静脉结扎：因此手术复杂程度相对较小,手术时间相对较短；最为重要的是，大多数的背驮式肝移植术式，在手术过程中只需部分阻断或无须阻断下腔静脉，手

7、术过程中受体血液流动力学稳定，基本不存在术后肾衰竭等并发症，对于心肺功能不全的受体患者尤其适合；但是，背驮式肝移植也有危险因素，首先供肝下腔静脉与受体肝静脉的共同开口吻合，有可能造成吻合口的狭窄、扭转，造成移植肝静脉回流障碍。另外，病肝切除中肝静脉、肝短静脉、下腔静脉损伤而导致的出血也是该术式最多见的并发症。经临床实践研究表明，经典式肝移植与背驮式肝移植两种术式并不存在孰优孰劣的差别，只是相对某一个患者而言选择哪一种手术方式更为合适的区别，具体情况应根据各移植中心及移植外科医生所擅长的术式及相应的配套设备、供肝情况、受体原发病和相应的解剖结构等实际情况进行综合评估，因地制宜地选择比较适宜的移植

8、术式。3.减体积式肝脏移植(reduced-sizelivertransplantation,RLT)将供体的肝脏部分切除，减小肝体积，达到匹配受体的目的。如何选择移植物主要决定于供受体体形的大小。受体患者的体形只有供体一半时，选取右叶肝脏做移植足矣；受体患者的体形只占供体1/4时，可选取左肝；受体患者体形只有供体1/10时，仅外侧肝脏就以足够满足移植需要。该技术虽可消减供受体体形的差异，为年幼患者提供更多的供体选择；但是，减体积式肝移植的最大缺陷在于减体积后剩余的肝脏无法再利用，因此并不能增加可供移植的移植物数量。4.劈离式肝脏移植(SPlitIiVertranSPlantation,SLT

9、)将一个供肝分为两个移植物,以供两个不同的受体移植，此术式可提高供肝的利用率，缓解肝脏供需矛盾，劈离式肝移植已经成为扩大肝来源的一种成熟的外科技术，且效果满意；但是，劈离式肝脏移植技术要求极高。5.原位辅助性肝脏移植Iauxiliarypartialorthotopiclivertransplantation,HALr）在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入体内。可以帮助急性肝衰竭的患者平稳度过肝衰竭期，待原肝肝细胞再生和肝功能恢复正常后可以停止免疫抑制剂治疗，并可以将移植肝切除。此种术式业己成为暴发性肝衰竭的有效治疗方法。6.活体肝脏移植（IiVing-relatedlivertransp

10、lantation,LRLT）是指从健康成人体内切取部分肝脏作为移植物的一种移植方式，是当代肝移植的前沿。活体肝移植的最大益处是能降低等待全尸肝脏移植患者的术前死亡率和阻止病情继续恶化。用活体左肝叶或左外侧肝脏作为移植物，是解决器官来源严重短缺状况的重要举措。护士长：很好。肝门是肝脏的重要结构，谁知道肝门的主要位置和结构，周围有哪些重要器官呢？护士B：肝脏是人体最大的实质性腺体，重12001500g,约占体重的2%。在肝的脏面正中有略呈“H”形的三条沟。门静脉、肝动脉和肝总管（胆总管）在肝的脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质，称为第一肝门，其位置是门静脉在肝十二指肠韧带的后方，肝总管和肝动脉分

11、别在其正前方略右和左后方偏左。右纵沟的后上端左、中、右3支肝静脉主干汇入下腔静脉处，是肝血液的流出道，称为第二肝门。还有小部分血液经数支肝短静脉直接流入肝后方的下腔静脉，称为第三肝门。护士长：肝移植手术的适应证有哪些？护士C：原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（612个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应证。依据疾病的性质，可概括分为良性终末期肝病（如乙型、丙型肝炎病毒感染所致的肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、初次肝移植失活等）、肝脏肿瘤性疾病、先天性代谢性疾病如小儿先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等）和急性或亚急性肝衰竭（或称重型肝炎、急性重型肝炎、肝坏死）。护士长：实

12、施肝脏移植手术前还有一个非常重要的过程，就是供体和受体的器官配型。请问肝脏移植手术是如何进行配型的？护士D：首先，受体和供体的ABO血型通常应该是相同或相合的。另外，还应该考虑到器官的大小是否相匹配，较小的器官能够与较大的受体相配，但是过大的供体就有可能因受体腹腔空间过小而无法使用该供肝。因而，在儿童患者中多见减体积肝脏移植，通常采用II段和HI段或左半肝（II、in、IV段）用来做肝移植；然而，对于成年患者，用左半肝来移植，通常体积太小。近来，从尸肝劈离下的右半肝多用于成人受体，尽管这样，理论上大大增加了肝源，但因为劈离肝移植的手术时间长、难度大、供肝保存时间延长，供肝需要很高的质量，且术后

13、并发症增加10%15%,因此实际上它只能在少量的人群中实施（15%25%）；近年来，活体右半肝移植愈加多见，虽然能够通过控制热缺血时间来提供最佳的移植物，但又明显增加了供体的危险性。根据1994年UNOS的登记，男性受体接受女性的器官将比那些性别相符者存活率低大约10%。一般说来，在器官移植中，供受体之间的HLA（人类白细胞抗原）匹配程度越高，器官的存活率就越大，这一点在肾移植、心脏移植中得到证实。但是，在肝脏移植中，HLA的配型似乎对肝脏移植有双重影响。虽然配型减少排斥反应的发生，但同时也会增加与移植物免疫损伤机制相关的病毒感染合并复发性疾病，从而导致移植物的失活，因此HLA对肝脏移植的意义

14、不大。护士长：热缺血时间对于肝脏移植有何重要意义？护士E：切取无损伤、有良好功能的供肝是临床肝移植的关键。从理论上讲在常温下肝脏完全缺血20分钟即失活，实际上离体全肝的热缺血时间应小于5分钟。研究表明，肝脏在热缺血期与冷缺血期发生的损伤不同，肝脏更易耐受冷缺血。因此，尽量缩短热缺血时间，提高灌注效率，是获取良好供肝的重要一步。护士长：肝脏移植手术程序复杂，手术难度极大，对手术操作技术、配合技术以及麻醉管理等各方面的要求都极高。因此，术前我们必须认真进行风险评估,做好充分的护理预案，为术中的顺利配合做好充分准备，最大程度保证手术顺利实施，保证患者安全。接下来，我们请巡回护士介绍一下对该患者进行术

15、前访视的情况。巡回护士：术前1日我们到病房对患者进行访视。通过与受体患者的接触,面对面进行交流，详细观察并了解患者的病情及需求，接受患者的咨询，对患者的生理和心理状态进行系统评估。患者焦虑情绪较为严重，对器官移植的知识、移植后的生活质量、前景缺乏客观认识。我们对患者及家属进行手术相关知识的宣教，向其详细交代术前注意事项，并对患者进行心理支持和疏导，帮助其打消心中顾虑，重拾生活信心，鼓励其以积极心态应对手术。之后我们参加了肝移植小组的术前讨论，认真听取专家的观点和建议，对术中患者可能出现的问题以及术中团队配合可能出现的问题进行认真的分析和讨论，达成共识，并遵照执行。通过分析讨论，我们对患者术中护

16、理提出以下几点护理问题，并据此制订了相应的护理计划。1焦虑恐惧肝脏移植是人们生活中的重大事件，对人的情绪影响非常大。肝移植患者往往承受着多种压力如角色的转换、生活的依赖、权利的丧失、经济的拮据、工作能力的丧失、别人的不理解等。应理解患者的感受，注意对其多加安慰，给予其心理的支持与鼓励；注意做好基础照顾，为患者提供适宜的卧位，并注意保暖，使其躺卧舒适；注意尊重患者；进行各项操作前，须先做好解释，取得配合；操作时注意保持动作轻、稳，切忌慌乱，尽量避免对患者产生不良刺激；注意保持室内安静，切忌高声喧哗；多与患者交流，也可根据患者的需要和喜好播放优美、舒缓的音乐，以帮助其分散注意力，排除不良情绪干扰，放松心绪。2.潜在性皮肤完整性受损，有发生电灼伤的可能安置手术体位后，应认真检查患者身体各部不得与金属物品接触；术中安置大型肝脏拉钩时，须注意检查确保