全院非计划再次手术鱼骨图原因分析及对策拟定.docx

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1、20XX年全院非计划再次手术原因分析及对策韭让划感这王丕定义工是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。通过对我院对非计划再次手术的原因分析，加强手术质量管理，提l医疗质量。非计划再次手术回顾目的：为手术医师提供依据,避免同类非计划再次手术的发生，保障患者医疗安全、提高整体医疗质量，以达到质量持续改进的目的。非计划手术重返率过高：增加患者负担、延长平均住院日、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题；影响手术质量及医疗安全。非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中重返类指标之一，也是三级综合医院评审

2、的核心指标.一、20XX年非计划再次手术数据分析1.120XX年我院手术例数为26810例，其中上报115例非计划再次手术，有1例不符合上报要求，即非计划再次手术114例，重返率4.25,其中死亡1例。男性患者63例，女性患者51例;平均年龄47岁，60岁以上患者52例,达45.61%。季度第一季度第二季度第三季度第四季度20XX年非计划再次手术例数10292748114手术总例数531760087983750226810非计划手术重返率L88%t4.82%。3.38%。6.40%。4.25%。2015年非计划再次手术发生率趋势图U.400%AOAAft/U.1(VU.U.UUIrb第一季度第

3、二季度第三季度第四季度1.2手术科室的分布科室例数比例普外科32例28.07%神经外科24例21.05%妇产科12例10.53%骨科11例9.65%心胸外科10例8.77%肿瘤外科8例7.02%泌尿外科7例6.14%小儿外科2例1.75%乳腺科2例1.75%耳鼻喉科2例1.75%肾内科2例1.75%肛肠科1例0.88%心内科1例0.88%共114例1.3手术级别级别例数比例四级手术98例85.96%三级手术15例13.16%二级手术1例0.88%1.4再次手术原因再次手术原因例数比例出血35例30.70%伤口感染30例26.32%吻合口瘦（肠痿、膜痿、咽痿等）12例10.53%病理因素10例8

4、.77%肠粘连、肠梗阻4例3.51%脑水肿、伤口水肿4例3.51%术中损伤组织3例2.63%血栓形成3例2.63%术后关节脱位3例2.63%拔管困难3例2.63%肠穿孔、肠坏死2例1.75%切口疝、伤口裂开2伊I1.75%支架脱落1例0.88%脑脊液漏1例0.88%应激性溃疡1例0.88%1.5再次手术时间少于术后24小时少于术后48小时大于术后72小时25例（21.92%）7例（6.14%）82例（71.92%）二、原因分析计划再次手术是基于对患者安全的考虑而实施的一种合理的医疗行为，而非计划再次手术的发生是医疗的非预期结果，需要加以研究以逐渐避免。2.120XX年非计划再次手术中，60岁以

5、上患者52例，达45.61%.老年人多合并基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等（暂无细分统计），身体状况较差,自身免疫力、抵抗力较低，导致术后伤口愈合能力及抗感染能力较年轻人弱。2.2非计划再次手术病例主要发生在普外科，32例，28.07%,其次为神经外科，24例，21.05%o可能与这些科室涉及急诊手术较多，手术相对复杂，也可能与手术医生资质水平、经验、态度有关。2.3非计划再次手术病例中四级手术为98例，85.96%,说明手术的第杂性、难度与发生率存在很大关系。2.4非计划再次手术病例中主要原因为出血，35例，30.70%；其次为感染，30,26.32%术后出血的原因有多种，其中医生手术中

6、止血不彻底，关腹前检查不仔细市导致出血的主要原因。感染多与其自身因素有关，如老年病患、血糖控制欠佳等,也与手术操作是否规范有关。2.5病理因素达10例，8.77%；其中2例是因为未约术中冰冻，8例是冰冻与常规结果不一致.术中病理的预约指证没把握好，这2例再次手术是完全可以避免的.术中冰冻病理结果存在一定的差异性。2.6非计划再次手术病例中发生在围手术期的32例，28.07%。围手术期的管理至关重要。3、分析原因和影响因素：分析原因和影响因素：同人手术耗材质不佳手术设备 陈旧手术器械 陈旧手术室不足技术操作失或医师不重视没有分析 原因术者经验 不足没有执行手 术分级管理临床工作繁忙病人数多/监管

7、不力/病情复杂u?症多/6口田染上报管理流/ 术后出血/程不完善/7合口痿程个元安/手术室层流检查结果误 差院感、药学知 识等培训不足餐理制度不合要求不完善护理配合非计划置返手 料法环非计划重返手术率高的原因分析三.对策1、非计划重返手术是手术科室质量管理的重点。落实重点：术前讨论、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。2、遵循诊疗规范制定诊疗手术方案。3、完成患者手术前评估(手术风险评估)与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱(急诊抢救手术除外)。4、加强围手术期各环节管理：(1)术前环节:术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，手术方案，

8、患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理方案，与患者沟通签署各种手术相关同意书。科室遇到有疑难、危重症、高龄及开展新技术等可能导致再次手术的患者应组织科内大查房、多科会诊或全院会诊，协助确定诊疗方案。提高围手术期管理，做好患者及家属的宣传教育。(2)术中环节：按照手术安全核查表查对患者身份、手术部位、手术方式等并签名；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查到无误。(3)术后环节：观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。手术记录在24小时内完成，记录者必须是主刀或第一助手。5、凡非计划重返手术，应一律在手

9、术前上报医务科，对紧急手术应当在准备手术的同时上报(或电话，术后书面上报)，由医务科调查确定再次手术是否按照制度执行。6、非计划重返手术管理由医务科牵头，质控科、院感科、药剂科、麻醉科以及各手术科室协助管理，质控科负责再次手术病例的收集、监控，反馈医务科进行对再次手术的调查、干预等工作。7、各手术科室非计划重返手术必须主动上报，并填写非计划再次手术报告表,如发现瞒报和漏报，一经查实将按照医疗质量检查扣分。8、手术科室发生非计划重返手术后，应客观认真从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论。以总结经验、吸取教训，提出整改措施，从而提高手术质量。减少

10、发生非计划重返手术口9、医院每半年开展一次非计划重返手术的讨论分析，查找原因，总结经验，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室认真学习整改。10、规范术中冰冻病理的预约指证，提高冰冻与常规病理的符合率对于病理结果会影响手术方式的手术，应术前预约术中冰冻病理，避免术后病理与预期不一致时的二次手术；如何提高冰冻与常规病理的符合率，需病理科讨论，如术中冰冻病理由高年资医生负责等。11、严格实行手术医师资格分级授权管理制度：包括手术及有创操作分级与分类管理制度、手术医师定期能力评价与再授权制度。把非计划重返手术作为定期能力评价与再授权的条件之一。12.负旦感染一可邀请院感科、药学部等共同查房解决。13、丕后出血二医院质量和安全委员会等多部门协助分析指导；医疗质量控制科20XX-4-12