护理管理与质量持续改进支撑台账目录.docx

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1、护理管理与质量持续改进支撑台账目录第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点自评台账目录5.1.1院领导履，厅对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位.5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。C1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。A1,护理管理组织架构图2、护理二级质控网络图3、护理管理人员岗位证书复印件4、护理管理人员岗位职责5、各级护理管理人员考核标准6、

2、护理管理人员考核情况登记7、护理质量持续改进记录表8、护士长手册B符合C井落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。A符合B并护理管理体系惯性有效运行。5J.1.2医院有护理工作中长期规戈U、年度计划和年度总结。【口1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。B1、护理部十二五规划2、护理部年度工作计划.3、规划、计划培训签到4、规划、计划培训图片5、规划、计划培训课件6、护理部季、月安排B符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。A符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪

3、分析,达到持续改进护理工作&7,护理部季、月总结8、护理部上半年工作总结.9,护理部年度工作总结5.1.2执行二飘（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作.5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理B1、护理垂直管理工作方案2,护理管理组织名单一览表3,护理质量检查考核方案4、护理质量与安全持续改进方案5,护理质量与安全管理体系及工作职责6,护士长例会记录本B符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。A符合“B”，并1.与相关临床科室及

4、职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院,应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。C1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。B1,护士条例2、全院护理人员名单3、护理人员执业证书原件（护理部）4、护理人员独立值班准入管理办法5、护士单独值班资格考核表6、护士条例培训签名7、护士条例培训图片（Bl符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。A符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

5、5.1.3建立护士岗位费任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.L3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。C1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。C1、责任制整体护理工作方案2,责任制整体护理工作规范3,各部门护理岗位职责4、护理岗位职责培训课件5,护理岗位职责培训签到6,护理人员技术管理档案（科教科）B符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期

6、自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。A符合“B”，并1.有事实证明落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职贡明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制.5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确C1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。C1,全院护理管理目标2、护理质量控制评价标准3、护理人员培训签到4、各级护理人员职责（岗位说明书）B符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管

7、理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的枚查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。A符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。5.L4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。C1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。A1,各科护理常规2、临床护理服务规范及标准3、专科操作规程4、护理工作制度5、核心制度培训课件6、核心制度培训签到7、核心制度考核成绩汇总8、核心制度考核试卷9、各科室对护理常规、

8、操作规程、护理核心制度落实情况自查、分析、反馈及整改自查资10、护理部对各科室护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查、分析、反馈及整改资料B符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施.符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。5,1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【口1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）R1、各

9、科室护理常规（见科室）2、各科室护理常规培训（见科室）3、专科护理质控记录B符合“C”，并1在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。A符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项Fl、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.L.I能提供体现适时修订并有修CB1、修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2、修订后制度培训课件（见5.1.4.2）L有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件,有试行一修改一批准一培训一执行的程序,有修订标识。订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章

10、。B符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。3,修订后制度培训签到单（见5.1.4.2）4、修订后制度培训成绩汇总（见5.L4.2）5,修订后制度培训考试试卷（见5.1.4.2）A符合“B”,并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。（1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。B1,护理管理制度培训课件（见5.1.4.2）2,护理管理制度培训签名（见5.1.4.2）3,护理管理制度考核成绩汇总（见5.1.4.2）4、护理部对科室制度培训情况督查记录【达到B”级】符

11、合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。【心符合B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评价要点自评台账目录5.2.1有护士管理E规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。C1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。B.1、护理人员管理规定2,护理人员岗位职责（见5.1.3.1）3,护理人员工作流程4、护理质量标准（见5.1.4.1）5,各护理单元各级各类护理人员培训记录（见科

12、室）【B】符合“C并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容.A符合B并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。C1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。B1、各级护理人员资质审核规定与程序2、各级职称护理人员岗位职责、资质、技术能力要求及工作标准3、护理岗位培训课件4、护理岗位职责培训签到5、护士岗位职责考试成绩6、全院护士执业证书原件（见护理部）7、护士执业注册信息一览表表（B）符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质

13、的要求。2职能部门监管并执行。A符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）C1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。B1、关于编外（合同制）职工管理办法（人事科）2、护理人员岗位职责3、关于印发市直医疗卫生单位岗位聘用管理意见（试行）的通知4、关于报送XX市第六人民医院医院岗位设置实施方案的请示5、招聘简章IBl符合子,并1有相关职能部门（人事部、护理

14、部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。A符合“B”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。5.2.L4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待C1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率10B.1、缴纳五险一金清单2、护理人员离职登记3、XX市第六人民医院职工代表暨会员代表大会提案落实情况报告遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。4、护理人员每年离职率2%。符合“B”，并1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率W5机5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。C1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓