手术室听神经瘤切除术护理教学查房.docx

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1、听神经瘤切除术护理教学查房查房目的：1.掌握听神经的解剖位置及生理功能。2.熟悉听神经瘤的临床表现。3.掌握“听神经瘤切除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“听神经瘤切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“听神经瘤切除术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.听神经的概念、解剖位置及生理功能。2.听神经瘤的概念及临床表现。3.听神经瘤切除术的手术配合一一洗手护士配合。4.“听神经瘤切除术”的手术配合一一巡回护士配合。5.“听神经瘤切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.小脑桥脑角区是指什么?它是由哪些解剖结构共同组成的？2.听神经的生理功能有哪些？3.听神经瘤有哪些特点?它

2、有哪些临床表现？4.听神经瘤切除术的手术入路方式有几种？5.听神经瘤切除术中主要应注意哪些护理问题？护士长：各位老师，下午好！听神经瘤切除术是神经外科常见的显微手术。由于手术涉及的脑部神经解剖结构复杂，手术要求精细程度高，因此手术时间相对较长，手术的风险也较大。为了更好地掌握听神经瘤手术的相关理论知识，进一步改进和提高我们的护理质量和手术配合水平，今天我们将针对一例“听神经瘤切除术”的手术配合进行护理教学查房，下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者胡某，女性，53岁，诊断：右侧小脑角占位性病变。因患者3月前开始出现右侧听力下降及面部麻木，于20XX年6月12日收入院。入院查

3、体：T36.6C,P80次1分,R20次1分，BP13090mmHg,神志清楚,双侧瞳孔正大等圆，直接、间接对光反射灵敏；粗测右侧听力较左侧差；悬雍垂无偏移，腹软，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。既往有“冠心病史”，无外伤史，无手术史，无过敏史辅助检查：头部MRl示：右侧小脑角占位性病变，听神经瘤。施行手术：于2OXX年6月15日在全麻下行右侧听神经瘤切除术二护士长：好的。听神经瘤是小脑桥脑角区最为常见的肿瘤。自1849年Ballana两期切除一例听神经瘤以来，听神经瘤手术有了长足的发展，手术目标已从延长患者存活率转为注重保护颅神经的功能。1961年HoUSe将显微镜引入到手术中，使手术

4、者在切除肿瘤的同时可以更好地保护面神经，从而也开启了显微神经外科手术的新篇章。目前几乎所有的听神经瘤均可做一期完全切除，绝大部分患者术后面神经也可得以完整保留。那么，我们今天的查房就从听神经的局部解剖开始。下面请护士A讲一讲小脑桥脑角区的概念和组成。护士A：小脑桥脑角三角区实际上是一个锥形立体三角，位于后颅窝的前外侧，由前内侧的桥脑外缘外后方的岩骨内缘及后下方的小脑半球外侧构成一个锥形窄小的空间。前界是岩骨、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩锥背面、内耳孔和乙状窦；内上方是小脑幕及裂孔；内面前是脑干；内后面为小脑半球的侧面；下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行；前内侧面为桥脑

5、与延髓。此区集中了听神经、面神经、三叉神经及岩静脉、小脑前上动脉等组织结构，解剖位置非常重要。此区若出现听神经瘤或脑膜瘤等病变时，上述组织便会逐渐受到损害而产生桥小脑角区综合征，患者将会出现患侧耳鸣、听力减退、吞咽困难、颅内压增高等症状。护士长：好的。护士B,请你讲一讲听神经的基本定义以及它的生理功能。护士B：听神经是12对颅神经当中的第8对颅神经，又称“前庭耳蜗神经，神经干分为耳蜗神经与前庭神经两部分，位于题骨之内，自延髓延伸至内耳道,与面神经位于相同的位置。其功能是支配内耳的脑神经，其中可分为掌管听力的耳蜗神经，掌管平衡的前庭神经，听神经将内耳中的感觉细胞的信息传递到大脑,一方面由耳蜗神经

6、构成负责传递听觉的信息，另一方面则是前庭神经负责传递平衡的信息，听神经受损时会导致耳聋及平衡失调。护士长：听神经瘤是颅内神经瘤最多见的一种良性肿瘤，占颅内肿瘤的7%12%,占桥小脑角肿瘤的80%95%,护士C老师，请你讲一讲听神经瘤是怎样的一种疾病。护士c：听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，多源于第VIu脑神经内耳道段，也可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底。听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为单侧，两侧同时发生者较少；肿瘤外观呈灰红色，大小不一，形状各异，质地视脂肪性变与囊性变的有无和程度的差异而软硬不同；瘤体表面有膜，生长缓慢，若生长过快，其中心可液化

7、囊变；瘤体本身血管分布不多，虽缘于神经，但却无神经从中穿行；肿瘤较大合并颅内压增高的患者，手术治疗将是其最好的选择。护士长：听神经瘤的临床表现有哪些？护士D：听神经瘤多见于3060多岁的成人，女性较多，男女之比为2:3。听神经瘤的早期典型症状有：单侧耳鸣：耳鸣为高音调；渐进性听力下降;眩晕及步态不稳：常以步态不稳为主，闭目行走呈蹒跚状。由于瘤体开始时多在内听道生长，在疾病后期，多出现以第VH和第VnI脑神经损害为主的症状,如面肌瘫痪，鼻唇沟变浅、口角轻度下垂、耳鸣、耳聋、眩晕等。若瘤体增大突出内耳道，还可波及第V脑神经，出现同侧脸部麻木或类似三叉神经痛。中后期均可出现同侧面部麻木、小脑症状、肢

8、体麻痹和头疼、面瘫、神情淡漠等高颅压症状。护士长:护士E老师，请您简要介绍一下听神经瘤的诊新和治疗方法。护士E：听神经瘤的早期诊断可通过MRl和听力学检查,包括脑干诱发电位，并结合临床表现确定诊断。一些较小的听神经瘤可行伽玛刀治疗，但脑干受压或颅压高的患者则应选择手术治疗；伽玛刀治疗后复发者，也可再行手术，但手术难度将会增加。听神经瘤手术可通过不同的手术入路进行切除，主要的途径有：经迷路入路：适用于无实用听力或患者愿意放弃一侧听力者，其优点是损伤小，面神经显示清楚，保存面神经的结构和功能的机会大；不但可以开放内听道，还可以较好地暴露桥小脑角，是达到桥小脑角的最短进路。经中颅窝入路：主要适用于肿

9、瘤直径在1.5cm以内局限于内听道内和管外小于1cm,且听力较佳，欲保留听神经的患者。经乙状窦后入路：主要适用于肿瘤大于4cm的桥小脑角肿瘤，其入路短，暴露范围好，肿瘤全切率和面神经保留率皆较高。是临床上较多采用的手术方式。护士长：很好。上面我们一起复习了与听神经瘤有关的一些理论知识。听神经瘤的部位较深，周围与脑干、耳蜗神经、面神经、小脑前下动脉和基底动脉等重要的神经和血管结构相毗邻，手术切除的风险性很高。因此，我们一定要熟练掌握这些专业知识，才能在手术实践中做到很好地配合。接下来，我们请巡回护士介绍患者的护理问题及护理措施。巡回护士：术前一天到病房对患者进行了术前访视。由于肿痛的影响，患者听

10、力稍有下降，由于对手术缺乏认识，担心手术后效果，是否会留下后遗症。我们对其进行了劝慰，并向其介绍了手术的大致流程，告知其手术的时间，详细交代术前应该注意的事项，叮嘱其注意休息。通过对患者的病情及生理心理状况的整体评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题及护理措施：1.感知障碍：与耳鸣及听力下降有关注意对待患者要有耐心，向其进行解释、沟通时，应尽量提高音量，大声与患者交流，使其能够听清、理解，以免发生歧义，必要时可采用书写板的形式；核对患者身份信息时，要特别注意结合病历、腕带及患者家属等多方面提供的患者信息认真核对，避免因患者听力障碍而发生错误。2.紧张焦虑应体谅患者，多与其沟通，鼓励其说

11、出心中的不安与关切，并给予适当的解释与安慰，帮助患者缓解内心的恐惧和焦虑；进行各项操作前应做好解释工作，取得患者的理解与配合，并给予适当的引导与保护，帮助患者顺利度过全身麻醉前的准备期。3.潜在性体液不足有大出血的可能，听神经瘤与脑干、小脑及多组神经相连,位置较深，手术操作时的牵拉、推移可压迫小脑或脑干，导致脑干移位，面神经及后脑神经损伤等并发症，甚至损伤小脑前下动脉或基底动脉造成术中大出血。因此，术前要为患者建立双路静脉液路，保证术中快速补液或输血的需要；提前合血，备好输血装置；协助麻醉师做好中心静脉穿刺及挠动脉或足背动脉穿刺;手术操作时，洗手护士应准备各种规格的脑棉片，配合手术医生及时对暴

12、露的脑组织及神经和血管进行遮盖保护，避免损伤。4.有皮肤完整性受损的危险与长时间被动手术体位和使用高频电刀有关，应合理安置侧卧手术体位，须对受压部位如耳郭、肩胛、魏部、膝关节及踝关节等处进行必要的衬垫，防止长时间受压而发生压伤；术中应定时对受压部位进行观察，必要时可适当变换一下位置，以免同一部位长时间持续受压；注意对患者的肢体等部位进行遮盖保护，防止患者身体与金属物体接触，并注意保持床单及衬垫的平展、干燥，妥善连接电刀阴极板，防止发生电灼伤。5.有体温改变的危险由于长时间伤口暴露，加之术中失血失液较多，大量冷的液体及库血的输入，可使患者体温大量丢失而发生低体温。因此，应特别注意保持术中室内温湿

13、度的稳定，并为患者加盖棉被保暖；进行各项操作时应尽量减少患者皮肤的裸露，操作完毕须及时恢复遮盖；为患者输注血液、各种液体及创面冲洗用盐水应适当复温或加温后输入；必要时也可使用暖风被为患者升高体温。6.有感染的可能应认真检查手术器械、物品确保符合无菌要求；术中须严格执行无菌操作，使用后的手术器械应及时擦净血迹，保持干燥整洁；在连接开颅电钻、磨钻、铢刀、高倍显微镜及其他各种仪器设备时，须严格无菌操作，防止污染;注意规范手术人员的行为，限制手术参观人数,控制手术间门开关的次数，避免人员频繁进出手术室，以保持手术间内空气净化水平；注意按照规定要求合理使用预防性抗生素。7.有异物存留的危险。护士长：很好

14、！听神经瘤切除术精细复杂，手术风险大，要做到高质量的手术配合，我们必须要熟练掌握手术步骤，对手术的风险做好充分的处理预案，努力配合手术顺利完成，保证患者手术安全。下面，我们请洗手护士与巡回护士详细陈述手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：开颅器械包，脑科显微器械包，开颅敷料包（开颅单1个，治疗巾5条，中单2条），手术衣，手套，显影脑棉片，显影纱布，骨蜡，一次性头皮夹，一次性滴水双极电凝保，一次性电刀笔，一次性脑科手术巾，显微镜套，电钻套，一次性吸引管，冲洗器，一次性输血器，IOml注射器，22号、11号刀片，0号、3-0丝线，2-0、4-0可吸收缝线、可吸收止血材料

15、、18F引流管。2.特殊手术器械：脑科头架，开颅钻头，磨钻头，钱刀头，蛇形自动牵开器，直角咬骨钳。3.特殊仪器设备：单双极双模高频电刀，手术显微镜，电动开颅钻，磨钻,头架。4.特殊药物：2%利多卡因1支，盐酸肾上腺素1支。二、麻醉方法气管插管全身麻醉。三、手术体位侧卧位，四、手术步骤1.术前准备。提前30分钟刷手、穿无菌手术衣，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品，准备消毒物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至发际边缘，前至耳郭前缘，下至颈部，2%碘酊消毒一遍，75%酒精脱碘两遍。3.协助术者连接中心吸引器、电外科设备等，连接滴水双极电凝慑，配置1%利多卡因溶液加肾上腺素备用。4.手术

16、前三方核查。准备工作就绪皮肤切开前，手术医生、麻醉师、手术护士共同对患者进行核查确认患者及手术信息。5.切开头皮。取配制好的局麻药，沿切口标志线进行局部注射，以减少头皮出血。递22号圆刀，采用枕下乙状窦后入路，于耳后发际内乳突后缘做810cm的垂直切口，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，直至肌层筋膜；递干纱布块擦拭出血，用电刀及双极电凝局部止血；递头皮夹对皮瓣创缘进行连续夹闭。6.显露枕骨和题骨乳突。递乳突拉钩牵开肌层，骨膜剥离子剥离骨膜并协助牵开肌肉和肌腱组织，充分显露枕骨和乳突。7.颅骨开窗，显露横窦及乙状窦。于枕骨鳞部沿上项线用颅钻钻4-5孔，钱刀辅助开窗，用洗创器缓慢喷水，降低局部温度，防止电钻与钱刀局部过热;递直角咬骨钳或鹰嘴咬骨钳扩大骨窗至直径45cm大小，颅骨创缘用骨