手术分级与手术医师权限管理制度.docx

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1、手术分级与手术医师权限管理制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保证医疗安全，规范手术行为，按照中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）的要求，结合我院实际情况，制定本制度。一、管理组织（一）医院医疗质量与安全管理委员会负责医院手术分级和手术医师权限的准入动态管理，对落实情况进行监督和评定。（二）医务科具体负责手术分级和手术医师权限的准入及动态管理的日常工作，定期向医院医疗质量与安全管理委员会提交工作报告。二、手术的定义和分级（一）手术的定义：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官

2、、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。（二）手术分级：根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时,其手术级别相应提升一级。（三）手术分级目录各科室将常规开展的手术项目，根据以上分级标准和实际技术水平，提出分级管理目录，报医院医疗质量与安全管理委员会审核，全院公布

3、。医务科对信息系统中手术分级字典进行维护。医院手术分级目录实行动态管理，每三年修订一次。三、手术医师分级依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师：已聘任的住院医师。（二）主治医师：1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、手术医师资格准入与授权程序（一）所有手术医师均应为注册

4、在我院的执业医师.（二）个人提出申请，填写诊疗技术资格审批表，交科室质量与安全管理小组，小组负责组织专家，依据医师专业技术职称、聘用职务、实际工作能力等进行综合评价，拟定本科医师的手术权限报医务科。（三）医务科组织相关专家进行评价，评价结果报医院医疗质量与安全管理委员会。（四）医院医疗质量与安全管理委员会讨论，审核医务科报告,确定后公不、并备案。（五）每年对医院手术分级和手术医师权限进行调整、审核及再评价、再授权，遇有特殊情况随时进行动态管理。五、手术医师权限遵循以下基本原则：（一）医师聘用专业技术职称：1.住院医师：在上级医师临场指导下，可授权一级手术，并逐步授权二级手术。2.低年资主治医师

5、：授权一、二级手术。3.高年资主治医师：授权一、二级手术，在上级医师临场指导下可逐步授权三级手术。3.低年资副主任医师：可授权一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，可逐步授权四级手术。4.高年资副主任医师：可授权各级手术，在主任医师指导下，可根据实际情况开展部分新的手术。5主任医师：可授权各级手术。（二）专业能力：包括手术数量和手术质量（手术并发症、平均住院日、医院感染率、非计划再次手术情况、医疗事故、相关规章制度执行情况等）进行综合评价。六、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同种类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1.一、二级手术：由医疗组

6、长审批。2.三、四级手术：由科（副）主任或科主任授权的高级职称医师或医疗组长审批。（二）特殊手术1.资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师办法专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2.重大手术（1）对我院界定的重大手术，必须按照重大手术报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。（2）新开展手术，根据医疗技术临床应用管理制度的规定，在获得准入资格后方可实施。(3)邀请外院医师来院参加手术者、异地行医必

7、须按照会诊制度、外来短期行医人员管理制度等有关规定执行。3.急症手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长或听班医师，必要时向科主任汇报。但在需要紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4.外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续.外出手术医师所主持的手术不得超出其在本院的手术级别。七、权限管理(一)手术科室管理1各科室、

8、各医师应严格执行医院授予的手术权限，在手术权限范围内安排、开展手术，择期手术不得越级。2.手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，须请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，须经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3.术者必须参加患者查房及术前讨论，正在进行的手术需请示上级医师指导情况除外。（二）实施网络监管将每一位医师的手术权限建立字典库，在填写手术麻醉申请单时,手术医师的手术权限应与拟申请实施的手术级别吻合，否则不能保存及发送手术麻醉申请单。（三）麻醉科、手术室、介入医学科等科室严格按照规定进行监管，对违反规定者劝止手术，并报医务科。（四）医务科负责对本制度落实情况进行全面监督、检查。检查结果作为医师手术权限授予以及动态管理的的依据，并纳入科室和个人的考核。擅自超出范围开展手术1例，暂停术者手术3个月，扣科室综合目标5分，由此造成的医疗事故，按照医院相关规定处理；其他违反本制度的情形，每人次扣科室综合目标0.5分。附：我院手术分级目录手术级别手术名称4级肿瘤射频治疗（介入）3级脾动脉栓塞术3级胃静脉曲张结扎术3级肝脓肿引流术3级肝穿刺活检,经皮3级肝射频术3级肝抽吸术,经皮3级经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）2级肝动脉栓塞术2级股动脉穿刺术2级食管静脉结扎术