2023成人创伤患者的损伤控制复苏.docx

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1、2023成人创伤患者的损伤控制复苏创伤后死亡是一种世界性的流行病。出血作为死亡原因是潜在的主要可预防疾病。基于最近战争来之不易的经验，以及二十年的军事和民用研究，损害控制复苏（DCR）现已被广泛使用。本文将简要描述输血的历史，概述我们为什么要做DCR,然后讨论我们如何做DCR,现代DCR发生在院前和医院，有几个主要租户。目前，DCR侧重于自由使用临时出血控制辅助手段，早期使用全血或平衡血制品输血，减少晶体液的使用，低血压复苏以促进止血和减少凝血功能障碍，以及纠正持续的代谢紊乱，然后快速确定性出血控制。这些概念是从长期从平民和军事创伤伤亡中吸取的一系列经验教训演变而来的QCR现在是创伤复苏的标准

2、治疗0我们为什么要DCR基于血液制品的复苏史最早的输血记录可以追溯到1666年，当时理杳德洛尔（RichardLow）证明输血可以挽救生命（图1）,这个概念被外推到人类身上，1667年，JeanBaptisteDenis和Low输了羊血,试图治愈患有精神疾病的患者。这被证明是不成功的，输血的做法随后直到1800年代才在整个欧洲再次研究。WVmF图1:从1666年到2023年的复苏演变。在确定血液具有物种特异性后，布伦德尔1在818年进行了第一次人与人之间的输血。在战斗场景中首次记录全血输血发生在1864年。随后，罗伯逊描述了第一次世界大战（WWI）中现代采血技术和储存的早期方法，他将血液收集到

3、玻璃瓶中，在冰上冷却以储存，并为前线的受伤士兵输血。同时，罗伯逊敦促更频繁地使用全血输血，因为他认为输血有可能在疾病的关键时期携带患者。在第一次人际输血一百年后，美国陆军医学部于1918年将柠檬酸全血输血付诸实践,以帮助美国远征军对抗休克。在第二次世界大战（WWII）期间，中央民用血液采集点出现，干燥血浆和全血输血被认为是尽可能治疗休克的理想治疗方法，以及患者升温以防止体温过低和保证足够的镇痛。二战后，全血输血在朝鲜战争期间继续进行，但是人们认为，由于倾向于输注替代溶液，例如血浆扩容器，因此人们认为从第一次世界大战和第二次世界大战中学到的关于全血输血益处的许多经验教训都被遗忘了。全血，以及血液

4、成分和晶体溶液，都在越南战争期间使用，1971年，米勒等人是第一个描述创伤急性凝血病的人。根据他们的说法，他们认为这种病理学用血浆治疗不成功,只有在使用全血时才能减轻持续的出血。随着时间的推移，这些从战斗创伤中吸取的教训被遗忘了，全血和血液制品的使用被替代复苏解决方案所取代。在ShireS等人之后，平民采用大容量晶体液输血变得司空见惯。1973年的研究表明，通过施用三倍于疑似失血量的晶体液，能够恢复细胞外液体积。晶体液的普遍利用是由ATLS指南推动的，该指南传播了早期给予两升晶体液，然后对那些在初次晶体液给药后仍然活跃出血的人进行血液成分治疗。此外，随之而来的对通过输注血液制品感染丙型肝炎和人

5、体免疫机能丧失病毒等可传播疾病的恐惧导致大量基于晶体的复苏做法成为整个1990年代的标准民用做法。晶体液给药只能通过容量扩张来增加心输出量来改善血流动力学，无法改善血液的携氧能力。虽然增加心输出量有助于最初增加氧输送，但用不能携带氧的溶液代替活动性出血最终会加重存在氧债的细胞水平的缺血性损伤。这是由于血液中的稀释作用会降低整体携氧含量，并使患者易发生缺血再灌注损伤、水肿、多器官衰竭和死亡。除此之外，已发现大量晶体液会加重全身性酸中毒，并导致持续的稀释性凝血病，进一步增加关键器官损伤。院前和住院使用晶体液而非血液制品都与多种炎症并发症有关,包括急性呼吸窘迫综合征。这些发现，以及继发于快速给予非温

6、热液体的诱发体温过低的倾向，表明医源性复苏损伤，并加速致命死亡三联征（即凝血功能障碍、酸中毒和体温过低）。DCR的诞生认识到对失血性休克危重创伤患者进行大容量晶体液复苏的适得其反性，为开发新的复苏策略铺平了道路，该策略侧重于通过预防凝血功能障碍、酸中毒、体温过低和缺血来促进止血。损害控制复苏是HOlComb等人在2007年创造的一个术语，代表了在伊拉克自由行动和持久自由行动的初始阶段引入的一种策略，旨在与损害控制手术（DCS）协同工作。虽然DCS旨在快速控制持续出血和污染，但DCR的目标是通过早期暂时出血控制，最大限度地减少晶体液和基于血液制品的平衡复苏策略来解决和减轻整个致命三联征的影响。在

7、伊拉克自由行动和持久自由行动早期的高战斗伤亡率，在这种行动中，大量血液制品很容易获得，这提供了相当多的患者群体，他们在短时间内从这些做法中受益。以平衡的方式使用血液成分与大量输血后军事伤亡结果的改善有关。损害控制复苏迅速成为军事作战行动的标准复苏实践。针对极端情况下的战斗伤亡人员快速启动DCR最初侧重于以下主要原则：快速控制出血、限制持续复苏以维持约90mmHg的收缩压（这一概念称为低血压复苏），以及使用解冻的血浆和浓缩红细胞作为主要复苏液以1:1或1:2的比例恢复血管内容量，早期使用血小板和冷沉淀物和全血，同时限制晶体液。随后的一系列民用研究表明，输注更高比例的血浆/红细胞和血浆/血小板，靶

8、向由等量血浆、浓缩红细胞和血小板组成的平衡复苏剂，代表了理想的基于血液成分的策略。这些原则被证明可以减少术中凝血疗法出血量，并使外科医生在控制手术出血方面有更大的手术成功机会。此外，由于关注早期和积极开始使用DCR血液制品，经常发现患者在术后期间到达重症监护病房时体温正常，血容量正常，非酸中毒，并且没有持续凝血病的证据。加入全血随着军事冲突的进行,平衡复苏成为常态,使用温热新鲜全血（WFWB）作为初始复苏液变得更加普遍，因为它能够从活动血库中快速获得。活动血库使用战区内预先筛选的军事人员在需要时充当按需献血者。因此,这些捐款没有被处理或分成几个部分。在多项研究中，与基于组件的复苏策略相比，战斗

9、环境中的WFWB与改善结局和降低死亡率独立相关。随着这些数据的了解，战术战斗伤亡护理委员会于2014年正式推荐WFWB作为出血性休克战斗伤亡的最佳院前复苏产品。随后，国防部（DoD）建议全血是整个战场上的最佳复苏液。虽然WFWB是一种极好的复苏液,但它尚未获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准。相反，代表FDA批准的全血制品的低滴度O型全血（LTOWB）具有比血液成分治疗更浓缩的优点，与浓缩红细胞相比具有更好的携氧能力，并且与新鲜冷冻血浆相比，具有改善的凝血特性。低滴度0型全血是一种固有的平衡产品，使其比基于成分的策略更加用户友好。此外，全血代表了一种逻辑上更容易的结构，因为它只需要冷藏，而

10、不是需要冷藏、冷冻和血小板搅拌的成分疗法。在军事环境中，服务人员在部署前阶段接受血型以及抗A和抗B抗体滴度水平的筛查。抗体滴度低于1:256的O型患者被视为通用全血献血者，是急需时活动血库的理想供体。WFWB的使用目前尚未得到FDA的批准，因此在美国，当替1弋品不容易获得时，WFWB仅用于危及生命的伤害的部署环境中。与WFWB相反，LTOWB输血最近已被纳入民用环境，高达50%的平民创伤中心使用该产品。与必须在收集后21小时内使用的WFWB相比，LTOWB的冷藏过程有效地将全血的保质期延长至35天或24天，具体取决于保存溶液。然而，许多人认为，美国FDA要求民用的冷藏LTOWB的储存和保存过程

11、可以减少WFWB在战斗环境中证明的止血益处。尽管如此，黑泽尔顿等人的一项大型多中心观察性研究证明，与仅接受血液成分治疗的患者相匕次IJ用冷藏LTOWB治疗平民创伤可降低死亡风险（比值比，052;/?0.01）和出血并发症（比值比，0.91;00.01）。无论是在民用环境中冷藏的LTWOB,还是在部署的战斗环境中的LTOWB或WFWB,将全血掺入DCR中都变得越来越流行，并且与血液成分疗法加晶体液相比，与流血产品更相似。尽管WFWB和LTOWB在军事和民用环境中得到采用，并且其强大的生理学使用理由，但在民用环境中评估冷藏LTOWB效用的明确前瞻性随机对照试验应尽快开始招募患者。院前血液制品如前所

12、述，DCR的一个主要特征是早期使用血液制品作为主要的复苏液。胶体晶体输注传统上在院前环境中进行，因为它们的后勤易于使用和低成本。鉴于最近关于晶体液并发症增加的数据，院前期间的血液制品管理是创伤界非常感兴趣的话题。军事和民用部门的集中努力导致血液制品，包括单独的血液制品成分和全血，被纳入院前救治。同样，尽管前沿部署的军事环境资源有限,但军事提供者的院前输血也很常见。战斗环境中的多个账户已经证明了院前输血成分的安全性，以及使用血液成分的独立相关死亡率益处，特别是在受伤后早期使用时。另一方面，平民研究的结果并不那么一致。许多研究表明，死亡率可能会降低，但迄今为止的证据各不相同。具有里程碑意义的多中心

13、随机院前空中医疗血浆试验（PAMPer）显示，在院前途中护理期间，除标准治疗外，接受两个单位血浆的患者30天死亡率明显提高。二次分析表明，与晶体液疗法相比，任何院前血液制品都能提高存活率，而接受院前包装红细胞加血浆治疗的患者存活率最高。相反，单中心创伤后大出血控制试验（COMBAT）未能证明输注院前血浆与未输注院前血浆的患者在28天的死亡率上存在差异。随后，英国的多中心院前血液制品复苏研究（RePHILL）也未能证明输注院前红细胞和冻干血浆与输注生理盐水的患者在主要结果上存在显著差异。基于试验设计、患者人群、所输血液制品和评估结果的不同，PAMPer、COMBAT和RePHILL强调不同的医疗

14、系统和研究设计会影响结果。目前，院前系统进行院前输血的相对较少，其中一个主要障碍是缺乏补偿。尽管各项研究的结果并不一致，但院前血液制品输注目前已被创伤、止血和氧合研究及美国血库协会工作小组视为最佳实践建议。与血液成分相比，在院前环境中使用全血是一种更可行的选择，因为其固有地提供自动平衡输血，能够提供全血中固有的院前血小板，以及减轻血浆解冻需求的能力。尽管军方在2014年JTSCPG中建议将全血作为止血复苏的最佳院前液体，但支持其在军事环境中使用的数据目前仅限于病例系列和回顾性发现。在院前环境中使用早期输注冷藏LTOWB的民用数据表明，院前LTOWB是安全的，可能与止血益处有关，与休克生理学的更

15、大改善有关，并且可能与降低早期死亡率有关。综上所述,虽然院前环境中的全血很有吸引力并且看起来很安全，但最终试验最近才开始招募患者。DCR的辅助治疗除血液制品外，早期使用止血带和止血敷料也已得到广泛应用，并可改善结局。此外，各种药物已被纳入复苏实践。虽然对抗凝血功能障碍、酸中毒和体温过低的致命三联征是DCR背后的最初目标，但最近的证据表明，低钙血症仍然是早期创伤复苏不可或缺的组成部分。因此，低钙血症最近已被纳入致命的死亡三联症，让位于现在被称为死亡钻石的概念。虽然传统教学指出创伤中的低钙血症是枸概酸盐溶液与血液制品的结果，但最近的证据表明，许多创伤患者在开始使用任1可血液制品之前实际上缺乏钙。发

16、现这种低钙血症状态与持续输血的需要、大量输血的风险增加和更高的死亡率有关。虽然目前没有关于补钙时间和程度的民间实践的具体指南，但目前的军事指南建议对失血性休克患者给予钙。纤维蛋白溶解过度是一种独特的凝血功能障碍表型，由一部分患者表现出来，与不良结局有关。氨甲环酸（TXA）是一种抗纤维蛋白溶解剂，可作为纤溶酶原上的赖氨酸受体拮抗剂以阻断纤维蛋白溶解，在受伤后3小时内给药可显著降低平民创伤的死亡率。来自军事创伤患者的数据与民用数据一致表明早期给予TXA可提高有出血性休克风险的患者的生存率。因此,许多民用指南建议在受伤后3小时内注射1克TXA,然后在再输注1克TXA超过8小时。不过，根据Rowell等人的研究结果，一些民用系统和国防部采用了更简单的给药方案（脑夕M先和/或失血性休克患者为2克）。纤维蛋白原缺乏症可发生在复苏期的早期,并与患者经历的休克和组织损伤程度密切相关。先前已证明纤维蛋白原水平低与持续大量输血的需求和死亡风险增加