中学生心理健康调查表(模板).docx

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1、中学生心理健康调查表亲爱的同学们：你好！为了全面客观、公正地反映你们心理健康问题的形成原因，以便我们改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢性别 年龄年级班级指导语：下面是有关你近来心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是每个题目

2、后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈，每个题目都要回答。表-题目无偶尔时有经常总是1、我不喜欢参加学校的课外活动123452、我的心情时好时坏123453、做作业必须反复检查123454、感到人们对我不友好，不喜欢我123455、我感到苦闷123456、我感到紧张或容易紧张123457、我的学习劲头时高时低123458、我对现在的学校生活感到不适应123459、我看不惯现在的社会风气1234510为确保准确，做事必须做得很慢1234511、我的想法总与别人不一样1234512、总担心自己的衣服是否整齐1234513、容易哭泣1234514、我感到前途没有希望1234515、我感到坐立不安心神

3、不定1234516、经常责怪自己1234517、当别人看我或议论我时感到不自在1234518、感到别人不理解我，不同情我1234519、我常发牌气，想控制但控制不住1234520、我觉得别人想占我的便宜1234521、大叫或摔东西1234522、总在想一些不必要的事情1234523、必须反复洗手或反复数数1234524、总感到有人在背后议论我I234525、时常与人争论、抬杠1234526、我觉得大多数人都不可信任1234527、我做作业的热情忽高忽低1234528、同学考试成绩比我高，我感到难过1234529、我不适应老师的教学方法1234530、老师对我不公平1234531、我感到学习负担

4、很重1234532、我对同学忽冷忽热1234533、上课时总担心老师会提问自己1234534、我无缘无故地突然感到害怕1234535、我对老师时而亲近，时而疏远1234536、一听说要考试，心里就感到紧张1234537、别的同学穿戴比我好有钱，感到不舒12345服38、我讨厌做作业1234539、家里的环境干扰我的学习1234540、我讨厌上学1234541、我不喜欢班里的风气1234542、父母对我不公平1234543、感到心里烦躁1234544、我常常无精打采，提不起劲来1234545、我的感情容易受到别人的伤害1234546、觉得心里不踏实1234547、别人对我的表现评价不当12345

5、48、明知担心没用，但总害怕考不好1234549、总觉得别人在跟我作对1234550、我容易激动和烦恼1234551、同异性在一起时，感到害羞不自在1234552、有想伤害他人或打人的冲动1234553、我对父母时而亲热时而冷淡1234554、我对比我强的同学并不服气1234555、我讨厌考试1231556、心里总觉得有事1234557、常有自杀的念头1234558、有想摔东西的冲动1234559、要求别人十全十美1234560、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强12345你还有哪些悄悄话想告诉我;表二1、看到别人好东西时想占有123452、不想付出，只想享受现成的123453、我天天想上网

6、，在网络上我最开心123454、看到别人很有钱我很气愤123455、我总认为我是对的，别人不理解我123456、有时也知道自己错了，但就不想改123457、我想交往那些行为不好的同学123458、受到批评我就气愤甚至想报复123459、做事时怕遇到困难，一遇到挫折我就心灰意冷1234510、我在家从不做事，父母也不要我做事12345选择题（每题只能选一个答案）1、对你目前心理性格的形成阶段最有可能在:（1）上幼儿园之前（2）幼儿园期间（3）小学（4）初中（5）目前阶段2、对你目前心理性格的形成影响最大的可能是：（1）家庭（2）学校（3）社会3、家庭中对你影响最大的可能是：（1）父亲（2）母亲（

7、3）其他人（请你写出是谁）4、学校中对你影响最大的可能是：（1）老师（2）本班同学（3）其他同学5、社会中对你影响最大的可能是：（1）朋友（2）网络（3）明星（4）其他（请你写出来）6、你的心理性格你觉得跟谁最相似：（1）父亲（2）母亲（3）都有点像（4）都不像7、你的性格行为习惯出现问题时父母的做法是：（1）民主教育（2）棍棒教育（3）淡淡说一下（4）不管我（5）父母根本不知道我有问题（6）管不了我8、你的家人对你最关注的是：（1）学习成绩（2）如何做人（3）他们不关注我9、你有了心事后最想跟谁沟通：（1）家人（主要是父母）（2）老师（3）同学（4）网友（5）不想与人沟通10、你对你的心理性格做个评价：（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好你对你的心理性格的形成做个分析: