全面质量与安全管理实施方案(草案).docx
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1、医院全面质量与安全管理实施方案(2023年版)质量与安全管理是医院内涵建设的重要基础,是医院管理的核心内容,为全面做好医院质量安全的持续改进工作,建立健全医院质量安全控制体系,不断提升医院规范化和科学化管理水平,特制定本实施方案。一、指导思想1.进一步健全质量安全控制三级管理体系,完善医院、职能部门、临床科室三级质控网络,充分发挥医院质量与安全管理委员会及各分支委员会的作用,明确职能、落实责任。2.健全医院质量与安全质控指标体系,建立指标数据库,进行医院质量与安全动态管理。3.建立医院质量与安全考核体系,并严格遵照考核细则监督执行。4.建立质量与安全管理的多部门协作机制,促进部门之间的沟通协作
2、,全面落实医院质量与安全管理目标。二、管理体系医院质量与安全管理体系包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组这三级质控管理体系。(一)医院质量与安全管理相关委员会1.医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会全面负责医院质量与安全持续质量改进工作。医院质量与安全管理委员会为决策层,各相关职能科室为医院质量与安全的管理层,各科室负责人及质量和安全管理小组为医院质量与安全工作的执行层。书记与院长是医院质量与安全管理的第一责任人。医院质量与安全管理委员会负责对全院质量与安全进行监控;负责制定医院质量与安全管理工作计划、控制目标;负责全院质量和安全管理工作的指导、检查和协调
3、;负责对各分支委员会工作开展情况进行定期检查;负责分析医院质量与安全管理情况,发现问题及时提出提高质量和保障安全的改进方法和控制手段;至少半年召开一次医院质量与安全管理委员会会议,研究解决医院质量与安全管理存在的问题,为推进医院质量与安全管理持续改进提供决策支持。2.各质量与安全管理分支委员会医院质量与安全管理下设16个分支委员会:医疗质量与安全管理委员会、医疗技术临床应用委员会、病案(历)质量管理委员会、护理管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、临床用血管理委员会、医学教育管理委员会、学术管理委员会、伦理管理委员会、风险与危机管理委员会、设施安全管理委员会、实验室生物安
4、全委员会、医学装备与医用耗材管理委员会、信息管理委员会、爱国卫生运动委员会。各分支委员会负责本领域内的质量与安全管理工作。每季度召开会议,对上季度发生的质量与安全问题进行汇总分析,提出整改计划,并制定解决方案;依据医院总体质量与安全管理目标,研究本领域的相关问题。(二)质量与安全管理相关职能部门医院质量与安全管理相关职能部门主要包括:院办、质量控制办公室、医务科、病案室、药学部、护理部、医院感染管理科、教育科、科研科、应急办、后勤管理科、预防保健科、设备科、信息科。各职能部门在职能范围内按照质量与安全目标计划的要求,制定每月的质控计划,有重点地对本系统内的质量与安全工作进行监管、指导和考核,对
5、监管过程中发现的问题提出整改计划;定期对本系统内质量与安全指标进行统计,对出现的异常指标进行分析并制定解决方案;对于需要协调解决的问题及时上报分管院领导及相关委员会进行协调解决。(三)科室质量与安全管理小组各临床、医技科室成立由科主任为第一责任人,护士长、副主任、医疗组长和高年资专业医护人员共同组成的科室质量与安全管理小组。科室质量与安全管理小组要按照科室考核方案、质量控制要求做好科室内部的质量控制工作,根据分工,每月对科室指标管理、医疗质量核心制度、合理用药、合理用血、病案书写、院感管理、仪器设备管理、药品管理等方面的落实情况进行自查,对多次出现的问题进行分析,并提出整改计划;每月对科室运行
6、情况、质量与安全指标达标情况进行统计分析,对长期未能达标的指标要制定解决方案;对科室的优先监控指标进行讨论,落实PDCA改进工作。对科室的不良事件进行分析。对于职能部门反馈意见要及时整改,促进科室质量的持续改进。三、标准体系(一)建立质量与安全指标体系质量与安全指标体系包括医院质量与安全管理指标与核心数据上报指标,是系统的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析,充分运用统计数据、统计指标等规范的质量与安全管理手段,全面掌控我院临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况,实现医院全面质量与安全管理的科学化管理和持续改进。(二)制定质量与安全管理检查标准
7、各职能部门根据上级卫生行政部门和行业规范性文件要求,制定本部门对临床医技科室质量与安全管理的检查标准,作为科室及职能部门管理内容。(三)建立质量与安全指标查询数据库1.临床科室指标数据:各职能部门定期(每月、季、年)将本部门制定的各临床、医技科室质量与安全控制指标结果反馈给科室收集并记录,以形成科室指标数据库,便于科室对未达标的指标进行统计、分析和改进。2.部门级指标数据库:各职能部门按照统计周期,对全院质量与安全控制指标结果进行统计,建立全院指标数据库,由各职能部门对分管指标进行管理,对异常的质量与安全控制指标要进行分析和改进。3.院级重点指标数据库:各委员会根据要求定期统计数据,对院级重点
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