2023肝癌早筛早诊-原发性肝癌二级预防共识解读.docx

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1、2023肝癌早筛早诊-原发性肝癌二级预防共识解读为规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，依据国内外原发性肝癌的病因学、发病机制、诊断技术、预防及治疗研究进展，尤其是适应中国国情的研究成果，制定原发性肝癌二级预防共识（2021年版）。肝癌现状肝癌的流行病学原发性肝癌，简称肝癌，指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其病理类型主要是肝细胞癌（HCC）,占85%90%,还有少数为肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型等。我们一般所提到的是HCC,其发病率与肝炎病毒、肝硬化及饮食中黄曲霉素等有关*全球将近一半肝癌新发和死亡病例在中国，5年生存

2、率不理想。诊断的延迟使病灶直径超过2cm,无论消融或切除，均导致治疗失败率和复发率的增加。早筛早诊肝切除术效果更好，有助于实现更高生存率。肝癌人群肝癌的病因和危险因素肝硬化：各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。慢性HBV感染：HBV感染者发生HCC风险为非感染者的1520倍，HBVDNA水平越高，HCC风险越高。慢性HCV感染慢性HCV感染者HCC发生风险为非感染者1520倍。ALD（酒精性肝病）：大量饮酒者HCC发生风险为非饮酒者的2.07倍。MAFLD、代谢综合征和肥胖：MAFLD相关HCC发病率为0.44/1000人。致癌物暴露：黄曲霉素和寄生曲霉产生的次代谢产物黄曲霉毒素B

3、1有强致癌作用。癌前病变：HCC的癌前病变常发生在慢性肝病基础上，多见于肝硬化患者。建议：任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群。多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、MAFLD,合并T2DM或代谢综合征等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生。经影像学证实的癌前病变（LGDN及HGDN）为HCC发生的极高风险人群，应严密监测结节增长及性质变化。低危人群年龄30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维，包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及G

4、ilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性代谢性肝病患者。中危人群年龄30岁的CHB患者（无肝癌家族史、无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilswon病等慢性肝病活动期的患者。高危人群具有下列任何1项。各种原因所致的肝硬化,包括HBV感染、HCV感染、ALD、MAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、WiISOn病等疾病导致的肝硬化患者；年龄230岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。极高危人群高危人群伴有下列1项或多项。超声等影像学检查

5、发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；血清AFPN20ngml,伴或不伴DCP40mAml及/或AFP-L315%;影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。肝癌筛查肝癌的早期筛查，诊断与监测血清标志物：AFP、DCPPIVKA-IIxAFP-L3等。影像学检查：影像学检查是HCC筛查和诊断的重要手段。常用影像学检查方法包括腹部常规超声、超声造影(CEUS)、CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)、正电子发射计算机断层显像(PET)及PET/CT等.肝穿刺活组织学检查：肝穿刺活组织学检查适用于缺乏典型影像学特征的肝内结节，有助于明确病灶性质、鉴别局灶增生性结节等良性增生性病变与早期HCC

6、,并可明确其分子表型，指导治疗和判断预后。AFP:诊断各期HCC灵敏度58.6%77.5%,特异度80%97.4%,诊断早期HCC的灵敏度为45.3%-62%,特异度为87%93%。DCP:DCP是肝脏合成的无凝血活性的异常凝血酶原。近年研究报道，DCP40mAU/ml,诊断早期HCC的灵敏度和特异度分别为64%和89%,准确度为86.3%0AFP-L3:AFP-L3是主要来源于肝癌细胞的一种糖蛋白，不受AFP水平影响。AFP-L3诊断HCC的灵敏度和特异度分别为48.3%和92.9%,联合检测AFP及AFP-L3可提高早期HCC的诊断率。其他标志物：糖类抗原199与AFP、癌胚抗原联合检测可

7、提高HCC诊断率。有多种处于探索阶段的新型血清学分子标志物，如磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3、高尔基体蛋白73、-L-岩藻糖昔酶、骨桥蛋白、微小RNA、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、外泌体及循环肿瘤DNA甲基化等。血清学标志物是当下重要筛查手段，但灵敏度仍然不够理想。AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标，与DCP和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC的诊断率。血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测DCP和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率。血液学检查中的新型分子标志物液体活检。通过检测血液内是否存在肿瘤细胞释放的分子标志物，确定肿瘤是否存在。作为液体活检的最新技术，主要的检测

8、内容包括：循环肿瘤DNA(CtDNA):由肿瘤释放至外周血的特异性突变DNA片段，能够反映肿瘤的基因组信息，可用于早期诊断、监测肿瘤进展及对治疗反应等。CtDNA是肿瘤释放的特异性标志物，可证明肿瘤的存在。循环肿瘤细胞(CTC):原发灶或转移灶脱落进入外周血的肿瘤细胞，由于其完整性，因此可提供关于肿瘤形态、基因组变异和蛋白表达的信息。CTC被认为是癌症发生远端转移的一个关键步骤。微小核糖核酸(microRNA):一种内源性的具有调控功能的非编码RNA,在转录、RNAs加工和翻译水平调控基因的表达，进而影响肿瘤的发生和进展。血液中各类新型标志物信息总笈ctf)NACTCEICrORNAmew,n

9、MflAMMWenraHNAM*n/W#tOMB. BCTCfl QKMMR GMshaHXttHlfttWttfiB.及 crcwttwwh分听内WDNAW5 毋.RXIIfiW. x IyB零彩 史褰记.UflBRONA.f9729RNAfl白3TRNA*omawm分不分学用腌肥.免星向丹匹Ie能丹盒.我U免p*!HXAft办iSMWSifrfTiftS.W?示等WmW腹部常规超声：腹部超声检查易于开展、操作简便、无创、可反复多次使用，是最常用的HCC筛查和检测手段，对直径2cm的肝脏占位性病变灵敏度较高，其灵敏度随肿瘤体积增大而增加。超声对临床各期HCC的诊断总体灵敏度约为84%,但对早

10、期HCC的灵敏度为32%63%特异度为91%95%i联合AFP后灵敏度可增至70%.常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段，可发现2cm的肿瘤及结节；CEUS可辅助鉴别肿瘤性质。肝脏超声造影(CEUS):CEUS典型表现为快进快出，动脉相均匀或不均匀增强，门脉相和延迟相为低回声甚至无回声。据报道，CEUS诊断HCC的灵敏度、特异度和准确度分别为95.3%、IoO%和98.1%,诊断早期HCC的灵敏度为80%94%,特异度为82%98%,诊断小肝癌(V2cm)灵敏度为63%70%,特异度为89%93%肝脏CT:CT平扫可发现直径1cm实性肿瘤。HCC典型CT征象：平扫较正常肝脏密度

11、低，动脉期明显强化呈高密度，随造影剂流出密度快速降低，门静脉期和/或平衡期肿瘤强化低于肝实质，即快速流入、快速洗出特征。增强CT诊断HCC灵敏度为66%79%,特异度90%94%肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一，可用于直径1cm结节的鉴别诊断及监测。肝脏MRI:MRl软组织对比分辨率高，多参数、多方位、多序列成像，对肝脏结节诊断和鉴别诊断的灵敏度和准确度均高于CTo常规细胞外液造影剂增强MRI诊断早期HCC的灵敏度为84%90%,特异度为83%94%。HCC的MRI典型表现：长TI长T2信号，动态增强扫描可见动脉期明显强化或不均匀强化，门脉期和/或延迟期造影剂迅

12、速廓清呈等信号或低信号，部分患者可见肿瘤周边假包膜影像，扩散加权成像（DWl）序列为高信号病灶。肝细胞特异性对比剂增强MRI可提高HCC早期诊断率，Gd-EOB-DTPA（轧色酸二钠，普美显）肝细胞摄取率分别为50%,肝胆特异期因肿瘤不摄取对比剂呈现低信号肿块，应用比较广泛。多模式MR1（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径1cm肿瘤，用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径WlCmHCC的检出率，对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值。肝脏DSA:DSA对肝内小肿瘤

13、的诊断与鉴别诊断有意义，可显示肝肿瘤染色及血管情况，明确肿瘤数目、大小及血供情况，为肝肿瘤与重要血管解剖关系、血管解剖变异、门静脉浸润提供准确而客观的信息。肝穿刺活组织学检查：适用于缺乏典型影像学特征的肝内结节，有助于明确病灶性质、鉴别局灶增生性结节等良性增生性病变与早期HCC,并可明确其分子表型，指导治疗和判断预后早期筛查与诊断-肝硬度及储备功能评估HCC风险因素评估是早期发现和预测疾病发生发展的重要措施，疾病进展程度、肝储备功能、有无合并其他疾病、免疫状态等均与HCC的发生有关，每36个月监测血常规、肝生化指标、血脂及血糖水平、凝血功能及肝纤维化进展情况。肝储备功能反映肝损伤程度，MELD

14、AIo分的患者超声诊断早期肝癌的灵敏度为60%o肝瞬时弹性成像所检测肝硬度值(LSM)、FIB-4指数有助于预测HCC发生风险。准确评价肝纤维化程度对预测HCC发生风险有一定临床价值。建议依据慢性肝病患者HCC危险分层，建议常规筛查采用腹部超声及血清AFP,低危人群每年1次，中危人群每6个月1次；高危人群常规筛查每36个月1次，多模式MRl或CT加强筛查每6-12个月1次；极高危人群常规筛查每3个月1次加强筛杳每6个月1次。腹部超声发现肝内1cm结节，每3个月复查1次，结节增长Icm或伴AFP20ngmlf应启动肝癌加强筛杳流程，优选Gd-EoB-DTPA增强MRIo如影像学检查难以确定结节性质，考虑诊断性肝穿刺活组织学检查。