中医眩晕诊疗规范与临床路径.docx

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1、中医眩晕病中医临床路径眩晕病（原发性高血压）中医临床路径标准流程一、适用对象中医诊断：第一诊断为眩晕病（TCD：BNG070）o西医诊断：第一诊断为原发性高血压（ICD-10：IlOll）o二、诊断依据1.疾病诊断中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）。西医诊断标准：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版）。2.证候诊断参照国家中医药管理局十一五老年病重点专科协作组老年高血压协作分组和心血管重点专科协作组高血压协

2、作分组制订的“眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案，常见证候分为：肝火亢盛证阴虚阳亢证肾精不足证气血亏虚证痰湿中阻证瘀血阻窍证三、治疗方案的选择参照国家中医药管理局十一五老年病重点专科协作组老年高血压协作分组和心血管重点专科协作组高血压协作分组制订的眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案。1诊断明确，第一诊断为原发性高血压，以眩晕为主要表现。2.患者适合并接受中医治疗。四、标准治疗时间为W84天。五、进入路径标准1.第一诊断符合眩晕病，无多种兼杂证候的患者。2.第一诊断符合原发性高血压1级、2级的初发或治疗未达标的患者。3.患者合并其他疾病，但无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路

3、径。4.高血压3级、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压患者，不列入本路径。5.由肿瘤、脑外伤、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者不进入本路径。六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。七、入院检查项目1.必需的检查项目坐立位双上肢肱动脉血压：坐立位均必须在非同日各测量3次，共计6次：静息心电图；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；尿微量白蛋白；24小时动态血压：如无相关检查设备，推荐动态监测至少2天以上的诊所血压和（或）至少3天以上的家庭自测血压。2.可选择的检查项目眼底检查；尿常规+酮体；胸部正侧位片；甲状腺功能；口服糖耐量+胰岛

4、素释放+C肽释放；超声心动图；颈动脉超声；大动脉硬度检查：脉搏波传导速度、中心动脉压、大小动脉弹性指数等；选择磁共振、CTA或组织多普勒超声了解肾脏/肾动脉解剖；其他检查：根据患者具体情况而定，推荐有条件时优先选择检测多导睡眠监测图、卧/立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平，可考虑选择肾同位素检查了解分肾功能，必要时做卡托普利激发试验。3.必须的复查项目坐立位双上肢肱动脉血压：坐立位均必须在非同日各测量3次，共计6次：静息心电图；尿微量白蛋白；24小时动态血压：如无相关检查设备，推荐动态监测至少2天以上的诊所血压和（或）至少3天以上的家庭自测血压。八、治疗方案1.辩证选择口服中药汤剂或中成药1.肝

5、火亢盛证症候：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、漫赤、舌红苔黄、脉弦数。治法：平肝清火，补肾潜阳。代表方：调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒桅子、丹皮、菊花、双钩藤（后下）等。中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。2.阴虚阳亢证症候：腰酸、膝软、五心烦热、心季、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数肾。治法：平肝清火，补肾潜阳。代表方：天麻钩藤饮加减。中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻、清脑降压片等。3.肾精不足症候：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀，健忘，两目干涩，视力减退,胁部隐痛，腰酸膝软，咽干口燥，少寐多梦，舌质红，脉眩细数。治法：养阴益肾，填精补髓。代表方：左归丸加味。

6、常用药：方中熟地、山茱萸、山药滋补肾阴：枸杞、菟丝子益肾生精，引药入肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）等。4.气血亏虚眩晕，动则加剧，遇劳则发，面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重，神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐，舌质淡，脉细弱。治法：补养气血，健运脾胃。代表方：归脾汤加减。5.痰湿中阻证症候：视物旋转，头重如裹，胸闷作恶，呕吐痰涎，腕腹痞满，纳少神疲，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。弦滑治法：燥湿祛痰，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。5.瘀血阻窍证症候：眩晕时作，头痛如刺，健忘

7、，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。治法：祛瘀生新，活血通窍。代表方：通窍活血汤加减。2.辨证选择静脉滴注中药注射剂。瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川穹注射液、灯盏花注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气血亏虚证、肾精不足、肝火亢盛、阴虚阳亢证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄茂注射液、参麦注射液、生脉注射液,配合应用活血化瘀功效的中药注射液。痰浊中阻证：可选择醒脑静注射液。3.中药足浴(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50左右，浸泡双足、两足相互搓动，每次浴足2

8、0s30分钟，每日2次，10si5天为1个疗程。(2)钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取药液1500ml,加入食醋100m1,每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。(3)钩藤15g、野菊花10g、稀签草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川穹15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒人盆中，水温40s-45C,赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。2.耳穴压豆(1)常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺：备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3

9、s4穴，酌加备用穴，以7mmX7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。(2)肾精不足证、肝阳上亢证、气血亏虚证选用肾、枕、皮质下；痰浊中阻证、瘀血阻窍证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘：枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。(3)操作流程：将胶布剪成0.5CmXo.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央各用。然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴位半分

10、钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。4.穴位敷贴(1)肾精不足证：吴茱萸散(吴茱萸1份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿奎盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝阳上亢证：清肝散(吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳上亢伴有头晕者，以吴茱萸、川穹题粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；肝阳上亢伴头痛明显者，以决明子Iog焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。（2）生大黄2g、生石决明5g、午膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛

11、，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换,15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；痰浊中阻证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肾精不足证：曲池、合谷、足三里、三阴交；气血亏虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；瘀血阻窍证：曲池、合谷、气海、丰隆。5.穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铝制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已

12、消毒羊肠线L5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针对准选定双侧太冲穴位（位于人体足背侧,当第1骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应,一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在ls5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面

13、时，可将乳白色渗液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后3s4天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线对敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一个疗程，共3个疗程。6其他疗法：根据患者情况，可选用耳穴放血疗法。生活干预:包括修体态、节饮食、适劳逸、畅情志、忌烟酒等养生调摄法措施目标1.修体态减重：减少热量，膳食平衡。增加运动，体质指数保持20s24kgm22.节饮食膳食食盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在

14、6g以下o减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜400s500g/d,水果100g,肉类50SK）Og,鱼虾蛋50g,蛋类每周3s4个，奶类250g/d,少吃糖类和甜食。3适劳逸增加及保持适当体力活动；一般每周运动3s5次，每次持续20s60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动力量和运动方式合适。4.畅情保持乐观心态，提高应急能力：通过宣传和咨询，提高人群志自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。5.忌烟酒戒烟:限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25g,即葡

15、萄酒100S150ml,或啤酒250s500ml,或白酒25s50ml,女性则减半,孕妇不饮酒.6.常随诊门诊健康教育和照顾受试者利益；主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。5.内科基础治疗参照中国高血压防治治疗（2010年修订版），合理控制多重心血管危险因素。6.中医护理包括辩证施护和因时施护。完成路径标准1.患者己有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状明显缓解。2.血压控制达标。3.动态血压负荷值和昼夜节律改善。（十）变异及原因分析1.因实验室检查结果异常需要复查，导致治疗时间延长。2.治疗期间出现心血管、脑、肾脏等严重并发症或严重不良事件,需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗方案。3.因患者个人意愿影响治疗时间，中断用药累积超过7天或单次中断用药超过5天，甚或自行要求退出路径。4.发现其他合并疾病，需进一步检查治疗。二、眩晕（原发性高血压）的中医门诊临床路径