ASPIRE 2023薄子宫内膜的评估方法、全身及局部治疗进展.docx

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1、ASPIRE2023薄子宫内膜的评估方法、全身及局部治疗进展子宫内膜是女性生殖器官的重要组成部分，如果出现异常，如子宫内膜过薄，往往会影响受精卵及胚胎的正常着床，导致反复流产或胚胎移植失败等问题。9月10日，在ASPlRE2023年会的薄子宫内膜专题会议上,多位亚太专家就薄子宫内膜的原因、评估、全身及局部治疗方法等话题，进行了深入探讨，和大家分享了诊疗经验。什么是着床所需的最佳子宫内膜？胚胎着床是生殖过程中的关键一步。胚胎在母体的子宫内膜着床是一个复杂的过程，需要囊胚期的优质胚胎、容受性子宫内膜、子宫内膜和胚胎发育之间同步。印度生殖与内镜专家MadhuriPatil教授以着床所需的最佳子宫内膜

2、为题作了学术讲座。Patil教授讲到,胚着床后子宫内膜会发生一系列改变,主要表现在结构、形态、细胞化学、分子和遗传学等方面的变化。这些变化将诱导子宫内膜容受性，使子宫内膜处于准备接受囊胚着床的状态。它涉及到粘附配体的获得及其抑制成分的丧失，抑制成分可能发挥胚胎附着屏障的作用。容受性子宫内膜能够选择优质的胚胎，用斥不合格的胚胎。子宫内膜的评估包括以下方法:超声无创评估子宫内膜容受性三维超声成像（USG）/盐水灌注超声子宫造影术（SlSX子宫输卵管造影术（HSG1宫腔镜检查子宫腔是否异常宫腔镜和分子检测诊断慢性子宫内膜炎分子检测子宫内膜微生物组蛋白质组学和转录组学评估子宫内膜同步性二维和三维超声可

3、以识别胚台着床结局不良的患者，但对子宫内膜容受性和IVF结局的预测价值较低。要获得最佳妊娠结局，理想的子宫内膜厚度在714mm0对于采用新鲜胚胎和冻融胚胎助孕的女性，临床妊娠率（CPR）与子宫内膜模式之间没有相关性。三维超声研究提示，与妊娠相关的最小子宫内膜容积为1.59ml,但大多数妊娠发生在子宫内膜容积2-13El情况下.评估子宫内膜容积在宫腔粘连、子宫腺肌病和子宫畸形中特别有用。胚胎移植前3区内或3区4区内血管通畅与良好的着床率相关。在hCG给药当天，子宫内膜下肌层出现3次蠕动收缩，间隔2分钟，与着床不良相关。慢性子宫内膜炎的诊断是基于宫腔镜，子宫内膜活检、浆细胞的组织学识别及特异性治疗

4、是基于微生物培养而决定。子宫内膜中存在非乳酸杆菌对生殖功能有不良影响，应被视为着床失败和妊娠丢失的新原因。子宫内膜容受性微阵列（ERA）用于分析238个与子宫内膜容受性密切相关的基因表达，已验证了ERA方法的有效性。此外，子宫内膜容受性异常可表现出特定的基因表达谱。子宫内的分泌特征与成功着床直接相关，子宫内膜液体中细胞因子、白介素和生长因子的分泌情况可以用于评估子宫内膜。Patil教授总结说，现阶段要找到一种或多种能明确表明胚胎着床容受性的子宫内膜参数，仍然非常困难。根据其预测临床妊娠的能力，至今还没有一种子宫内膜容受性指标具有足够的鉴别价值，可以用作子宫内膜容受性的诊断性检查。由于子宫内膜的

5、周期性动态变化特征，可能很难在单次检杳的基础上可靠地评估子宫内膜功能。哪些全身用药可以改善薄子宫内膜？泰国清迈IVF中心TeraPOrnVUtyaVaniCh教授讲至I，经阴道超声评估子宫内膜厚度和回声模式，是胚胎移植之前常规监测的必要步骤。子宫病变(如子宫腺肌病、肌瘤和息肉)、身体状态、子宫收缩、超声仪分辨率、医生之间和医生本人的看法变化，以及患者的耐受性，都有可能影响测量的准确性。对于何为薄子宫内膜，目前也没有确切的定义。薄子宫内膜是否会对胚胎移植后的妊娠结局产生不良影响，仍然存在争议。从理论上看，薄子宫内膜的常见原因包括雌激素缺乏、使用克罗米芬等药物、子宫血流量不足、子宫肌瘤、宫腔粘连、

6、既往子宫内手术(包括刮宫X输卵管积液和慢性子宫内膜炎。Vutyavanich教授在讲座中依次讲解了治疗薄子宫内膜可能有效的方法,共计9种方法总结如下。(1)膳食补充剂，如L-精氨酸和高蛋白饮食，提供增厚子宫内膜所需的蛋白质；多吃一些一氧化氮含量高的水果，如橙子、西瓜和柠檬，以增加子宫的血液供应。(2)增加雌激素剂量，或换用其他途径给药。(3)使用血管扩张剂，如西地那非、己酮可可碱、小剂量阿司匹林，以增加子宫血流量。(4)宫腔镜手术解除宫腔粘连。(5)手术切除肌瘤或清除输卵管积液。(6)使用抗生素，治疗亚临床子宫内膜炎。(7)改变生活方式，如保持充足的睡眠以恢复和促进组织生长，规律锻炼以全面改善

7、身体血流。(8)针灸，以增加子宫血流量。(9)使用富血小板血浆(PRPl粒细胞集落刺激因子(G-CSF干细胞刺激/再生子宫内膜干细胞。VUtyaVaniCh教授指出至于哪种方法能改善薄子宫内膜患者的妊娠结局，现在支持的证据还很少。在冷冻胚胎移植中，认为自然周期可能会避免医源性的子宫内膜变薄。总之，在使用这些辅助方法改善薄子宫内膜患者的妊娠结局之前，需要考虑治疗的费用以及可能带来的风险。子宫内治疗新进展子宫内膜厚度是影响IVF成功率的重要因素。薄子宫内膜(内膜厚度7mm),提示子宫内膜血流量不足，将影响胚胎着床过程。印度尼西亚医学教育研究所BudiWiweko教授在报告中回顾了薄子宫内膜的治疗进

8、展，重点介绍了其团队开展的自体子宫内膜细胞移植的研究成果。目前有许多子宫内治疗的方法，如阴道用西地那非、GCSF、干细胞治疗，用于提高胚胎着床的机会。然而，尽管有这些干预措施，但它们对许多薄子宫内膜或子宫内膜受损的女性基本没有什么治疗效果。近期的研究提示,薄子宫内膜的女性子宫内灌注自体PRP似乎使人看到了希望。之后，Wiweko教授介绍了其团队开展的薄子宫内膜治疗探索。其带领团队针对薄子宫内膜治疗无效的病例，采用三维支架和自体子宫内膜细胞的方法，试图再生子宫内膜。他们制作了一种三维无细胞的支架、富含自体子宫内膜细胞的双层羊膜子宫贴片，将其贴于患者的子宫腔内，保持14天.他们对子宫内膜进行活检评估，治疗前的初次活检提示组织结构模糊；在应用子宫贴片14天之后，部分区域出现了上皮结构，只是还不很明显。采用这种细胞治疗方法，形成了上皮组织，其中富含囊泡，有纤毛，导管系统较复杂。其上皮细胞也能表达E-Cadherin,基质细胞表达ER,但不表达PRo这些特征提示患者的子宫内膜处于分泌期。以上结果表明，这种置入三维支架和移植自体子宫内膜细胞的治疗方法,有望改善薄子宫内膜患者的内膜再生情况。希望未来继续探索更多方法,改善这一大类患者的妊娠结局。