2023胃癌高危人群的评估及内镜精查.docx
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1、2023胃癌高危人群的评估及内镜精查胃癌是临床常见的消化道恶必中瘤,其发病率和死亡率高居前列。世界卫生组织的数据显示,2020年全球年龄标化胃癌发病率为11.1/10万,年龄标化死亡率为7.7/10万,而我国相应的数据均高于世界水平,分别为20.6/10万及11.7/10万。在我国各类癌症发病率中,胃癌年龄标化发病率居第4位,死亡率位居第3位。胃癌患者的治疗效果及预后与其肿瘤分期密切相关。所以,早期诊断胃癌是消化内镜(以下简称内镜)医师不可懒P的责任。然而,目前我国临床面临的难题是,需要进行内镜检查的患者数量众多,而内镜医师和内镜设备的数量和质量尚不能满足这一需求。如何在日常工作中兼顾检查的数
2、量和质量一直是困扰每一位内镜医师的难题。而且,随着幽门螺杆菌(Hp)根除治疗的普遍推广,除菌后胃癌的发生率也逐渐增多,而其在内镜下的表现不典型,常呈胃炎样外观,这更增加了内镜下发现早期胃癌的难度。所以,临床医师尤其是内镜医师应该重视每例患者,进行仔细检查。同时,为了提高胃镜检查的效率,对胃癌高危人群应给予更多关注和重视,对其进行内镜精查可以发现更多的早期胃癌。也就是,除了按照内镜操作规范,不留死角进行观察外,更重要的是根据不同的HP感染状态和背景黏膜状态,有意识地寻找可疑的病变。一、胃癌高危人群的评估按照2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见,将符合下列第1条和2-6中的任一条者列为胃癌
3、高危人群,建议作为筛查对象:年龄40岁以上,男女不限;胃癌高发地区人群;HP感染者;既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性釜血等胃癌前疾病;胃癌患者的一级亲属;存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等、这种判定标准简单明了,但对于某些标准如高盐、重度饮酒等很难进行量化评估。为了更加精准地评估胃癌高危人群,在内镜检查前可以进行血清学检测;在内镜检查时可以直接在内镜下对胃黏膜的状态进行评估;在内镜检查后根据活检组织病理学的结果进行评估。1.血清学指标检测血清学检测包括胃蛋白酶原(PG1胃泌素-17、HP检测等。目前认为,联合检测这些血清学标志物的价值优于
4、单项检测。日本专家最早提出了ABC法,即人群根据Hp抗体和血清PG的检测结果分成A组Hp(一),PG(-)、B组Hp(+),PG(一)、C组Hp(+),PG(+)和D组Hp(一),PG(+)o研究发现,与A组相比,C组患者发生胃癌的风险比达到6倍,D组达到8.2倍。然而,由于我国人群的Hp感染率高,使用的检测试剂及检测方法与日本研究不同,阳性临界值也不同等原因,导致在我国尚无法证实该胃癌高危人群风险预测方法的价值。而国内的一项多中心研究通过对近15000例的大数据分析,比较了胃癌/非胃癌队列的数据,将年龄、性别、PGI/PGH比值、胃泌素-17、抗HP-IgG、腌制食品、油炸食品等指标结合,制
5、定了一种新的胃癌高危人群风险预测模型,总得分范围为025分,依据评分结果可将筛杳对象的患胃癌风险分为高危(1725分中危(1216分)和低危(011分)3个等级。高危人群中危人群的胃癌风险分别是低危人群的10.2倍和3.6倍。国内另一项研究也发现,高危人群中早期胃癌的检出率大于中危人群(5.0%vs.3.3%I笔者团队的小样本验证性研究也证实,该模型在胃癌高危人群的风险预测方面具有较高的灵敏度和特异度,分别为64.8%和71.4%,与前述大样本多中心的研究结果类似。2.内镜检查(1)内镜下高危表现:医师在内镜检查中应仔细观察患者胃黏膜的表现。对于高危人群的内镜下表现,目前得到公认的有萎缩、肠上
6、皮化生等。木村-竹本分型按照萎缩是否累及贲门,分为开放型(。)和闭合型(C),每一型又分成3级。萎缩在内镜下可以分为轻度(ClC2),中度(C3O1)和重度(02-031大量研究表明,胃黏膜萎缩的范围与胃癌的发生风险密切相关。重度胃黏膜萎缩患者的年度癌变率可以达到16%。而对于肠上皮化生,白光内镜下常表现为绒毛状改变、灰白色片状增生等特征,但白光内镜检出肠上皮化生的灵敏度较低。一项欧美的前瞻性多中心研究显示,白光内镜诊断肠上皮化生的灵敏度只有53%0而采用图像增强内镜,如窄带成像技术(NBIl蓝激光成像技术等观察,可以增加背景黏膜与肠上皮化生区域间的对比,在茶褐色的背景下更容易发现灰白色的结节
7、。如果结合放大内镜观察,内镜下见到管状-绒毛状微结构、亮蓝崎或白色不透明物质,可以显著提高肠上皮化生诊断的准确率。(2)内镜评分:近年来,京都胃炎分类被广泛应用于临床。该分类第一次提出了胃癌风险的内镜评分,包括萎缩、肠化、皱衰肿大、鸡皮样胃炎、弥漫性发红等5项,每项可赋分02分,总分08分。自从该评分被提出后,有许多专家对其是否可以准确评估、预测胃癌的高危人群进行了研究。SUgimot。等研究发现,胃癌组的京都分类胃癌风险评分显著高于胃炎对照组(4.8分vs.3.8分,P0.051且该研究进一步分析认为,京都分类胃癌风险评分4分以上时提示患者为胃癌高风险。另一项研究则对经内镜黏膜下剥离术证实的
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