2023股骨头坏死临床药物选择.docx

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1、2023股骨头坏死临床药物选择股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死（ONFH）,是指由于各种原因（机械、生物等）使股骨头血流循环中断、股骨头的活性成分死亡及随后修复的一系列复杂病理过程。ONFH的治疗方法很多，疗效各不相同，应做出个体化选择，但总的治疗目标是一致的，即延缓疾病进程，塌陷前期预防塌陷；围塌陷期则增强骨质，改善症状防止进一步塌陷；若塌陷严重，则进行换嵌治疗。ONFH的治疗可分为3部分，即非手术治疗、保靓手术治疗和人工关节置换术。治疗方案应根据患者的病变分期、分型、年龄、职业、依从性、医院条件和医师技术等全面考虑，个体化选择。近几年关于ONFH的指南和专家共识有很多，但缺乏对ONFH药物治

2、疗的系统阐述。基于此，中国微循环学会骨微循环专业委员会组织专家组,回顾国内外相关文献，结合国内实际临床应用经验，编写了股骨头坏死临床药物防治专家共识，旨在进一步指导临床安全、有效、规范和经济地使用ONFH治疗药物，为ONFH患者髓关节健康以及提高生活质量提供相应的参考。股骨头坏死用药的分类及选择目前ONFH的药物治疗主要分为西药和中药。1、西药西药建议选用抗凝、抗血小板、扩血管与降脂药物联合应用，也可联合应用抑制破骨和增加成骨类药物。药物治疗可单独应用，也可配合保戮手术应用。(1)抗凝、抗血小板、扩血管类ONFH的发病机制主要包括机械性原因、血栓栓塞和血管外压迫等，其中非创伤性ONFH的主要发

3、病机制为血栓栓塞。因此，推测此类药物可以减少股骨头微血栓的形成，使骨内静脉压下降，改善股骨头附近血液循环,逆转缺氧，较少骨细胞死亡，促进骨愈合和骨修复。适应证：适用于ONFH的早期患者，尤为血栓栓塞性因素。禁忌证：有出血危险的器官损伤，对此类药物及其衍生物过敏；有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的患者；产后出血及严重肝、肾功能不全者；严重高血压，严重颅脑损伤的患者W急性感染性心内膜炎患者。分类：抗凝药，对于早期非创伤性ONFH患者，尤其是血栓栓塞造成的股骨头微循环障碍治疗效果最佳。目前临床上常用肝素类及维生素K拮抗剂类。抗血小板药，目前临床上常用环氧合酶(COX)抑制剂类，这类药物通过其

4、抗凝作用以及对血管内皮的保护，副作用相对较少，可以改善ONFH的疾病进程。扩血管药,可以促进血管重建,同时可以减轻ONFH患者践部疼痛及骨髓水肿，目前临床上常用的有前列地尔/伊洛前列素等。(2)抑制破骨与增加成骨药ONFH早期病理改变表现为破骨细胞活跃，存在骨质吸收、骨小梁破坏，这部分患者钙盐或矿物质流失较为严重，往往伴发局灶性骨质疏松症，同时ONFH后期会出现股骨头不可逆性塌陷。抑制破骨与增加成骨药可以延缓病情进展，促进局部城固修复，改善骨质疏松，预防股骨头塌陷。临床常用的药物为双瞬酸盐类，以及适当剂量的活性维生素D及其类似物，可促进骨形成和矿化，抑制骨吸收。适应证：适用于伴发局部骨质疏松或

5、骨量下降的C)NFH患者，也可辅助用于股骨头塌陷的防治。禁忌证：口服双瞬酸盐类药物可能出现食管炎、食管溃疡和食管糜烂等不良反应，罕有食管狭窄；此外，肾功能损害者、骨软化症患者禁用；孕妇、哺乳妇女、青少年儿童以及低钙血症、对本品过敏者禁用。长期应用活性维生素D患者应该检测血钙和尿钙水平。(3)降脂药ONFH患者血清脂联素水平低于健康者，导致其破骨细胞增加对骨的吸收、减弱成骨细胞活性、使矿化骨基质减弱进而减少骨量。他汀类降脂药可以提升脂联素水平，抑制破骨细胞活性，增加成骨细胞活性，延缓ONFH病情进展。适应证：适用于接受全身类固醇治疗的ONFH患者和伴发高脂血症的ONFH患者。禁忌证：此类药物过敏

6、者；活动性肝病患者；严重肾功能损害的患者；肌病患者；同时使用环泡素的患者；妊娠期间、哺孚脾间，以及有可能妊娠而未采用适当避孕措施的妇女等。2、中药中药以中医整体观为指导，遵循动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的基本原则，强调早期诊断、早期治疗，力求恢复或维持髓关节局部以及整体稳定性。中药可贯穿ONFH整个治疗过程，需遵循辨证施治原则，根据患者体质及发病阶段，分清虚实寒热，灵活运用益气健脾、彳亍气祛痰、活血化瘀、补益肝肾、交通心肾等治疗原则，选方择药，配伍治疗。3、其他药物（1）骨形成蛋白（BMP）疗法主要用于保嵌手术联合使用。BMP可以直接诱导成骨，亦可在骨坏死部位通过影响血管内皮生长因子

7、（VEGF）的表达而诱导血管生成，进而促进成骨。目前临床研究应用较多的是重组人骨形成蛋白-2（rhBMP-2X（2）干细胞疗法干细胞疗法常常与髓芯减压联合应用，可以增加股骨头坏死区的局部骨量,临床上常用的是间充质干细胞（MSCS）,MSCS可以分化为成骨细胞和血管内皮细胞，产生成骨成血管耦联机制，还可以通过旁分泌效应产生生长因子，促进坏死区的血循环修复。(3)富含血小板血浆疗法富含血小板血浆(PRP)疗法常与髓芯减压联合应用，可以诱导血管生成和骨生成，从而加速骨愈合，抑制坏死病变中的炎症反应，以及预防糖皮质激素引起的骨细胞凋亡。股骨头坏死用药的合理性和基本原则根据ONFH患者病情分期，尤其是股

8、骨头是否塌陷，进行个体化合理药物治疗是十分必要的。1、不同分期选用药物的合理性股骨头塌陷前期：患者在股骨头塌陷前，临床症状不明显，大多仅存在MRl异常，此时正是药物治疗的黄金时间，抗凝、降脂、扩血管、抑制破骨、增加成骨这几类药物均可选用，注意结合患者的自身状况，如血压、血脂，个体化选用药物，同时可结合中药制剂，内服或外用，以补益肝肾、活血通络、强筋健骨为原则，改善骨代谢、缓解疼痛。但若出现腹股沟区有明显疼痛，也多为骨髓水肿造成，预示着股骨头坏死区发生头内不稳定,即将进展至围塌陷期。股骨头围塌陷期但不采取全能关节置换术：患者此时临床症状多为典型症状，此时仅靠药物治疗无法延缓疾病的进程，改善症状的

9、治疗效果也不佳。因此,往往选用保髓手术联合药物治疗,此时的药物治疗除了抗凝、降脂、扩血管、抑制破骨、增加成骨这几类药物，可在术中使用BMP、PRP或干细胞疗法。同时中药治疗也非常重要，配合采用活血化瘀通络、益肾健骨中药，可以提高保髓手术效果。2、不同个体用药的合理性合并心脑血管疾病：需更加关注患者心脑血管功能，若存在严重心脑血管疾病和风险，需与相关科室联合诊治，慎用对心脑血管疾病影响大的药物。尤其注意选用扩血管药对心脑血管的影响，同时监测血压，调整扩血管药或降压药剂量。合并糖尿病：2型糖尿病患者，胰岛素不足可以通过多种途径影响骨基质的形成及其矿化，或促进骨吸收而产生骨质疏松。加上末梢神经病变而

10、出现深浅感觉消失，关节运动反射调节障碍，关节和韧带负荷不平衡,当负重时易引起股骨头塌陷变形,压迫骨内微血管引起缺血,继而导致ONFH。因此，控制血糖水平、改善股骨头微循环是治疗ONFH合并糖尿病的主要措施。合并消化道疾病：若存在严重消化道疾病和风险，需与消化内科联合诊治,慎用对消化道影响大的药物，注意监测患者消化系统症状，及时调整药量或采取措施保护消化道。老年患者：用药时应尽量使用最小有效剂量、缩短用药时间；密切观察不良反应；老年患者合并症较多，用药情况复杂，注意仔细询问病史，避免药物之间不良反应发生；密切关注病情进展情况，及时调整治疗方案；老年人肝肾功能下降、代谢能力差，注意及时调整药量。年

11、轻患者：多数为运动创伤导致，或为特发性，治疗应以尽可能保留髓关节为目的，早期药物治疗显得格外重要。若不能有效缓解病情进展，可能面临全髓关节置换术以及数次翻修手术，增加患者身心和经济压力。原发病：非创伤性ONFH患者中有一半以上的患者服用过激素，而在这些患者中，大多数患者有自身免疫性疾病，系统性红斑狼疮居多。此外，还有肾病、面神经麻痹、血液系统疾病、器官移植等。此类患者治疗难度较大，既要延缓ONFH病情进展，又要关注原发病的治疗，在激素类药物的剂量上需两者兼顾，必要时请相关科室医生协作。3、合理用药的注意事项(1)使用抗凝、抗血小板类药物时一般选用1种即可，可联合扩血管类药物，但应注意检测患者凝血功能，防范心脑血管疾病。(2)所有用药应严格按照药品说明书使用，注意不同种药物之间是否存在相互反应，对患有基础疾病、原发病患者，合理调整用药剂量。(3)老年患者注意检测肝肾功能，若出现肝肾功能异常，及时评估，采取减量或停药处理。(4)因用药时间较长，注意长期用药引起的药物不良反应，按时评估，及时处理。本文引自：中国微循环学会骨微循环专业委员会股骨头坏死临床药物防治专家共识(2022年)J.中国骨伤，2023,36(08):724-730.