2023动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗和预后.docx

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1、2023动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗和预后非创伤性蛛网膜下腔出血（SUbaraChnOidhemorrhage,SAH）最常由囊性动脉瘤破裂导致。SAH通常病情凶险，死亡率很高，生存者的并发症发生率也较高。本文将总结动脉瘤性SAH的治疗及其并发症。重症监护治疗稳走SAH患者的初始治疗旨在逆转或稳定危及生命的疾病，尤其是对于昏迷患者。重要步骤包括确保气道通畅、维持心血管功能正常和治疗癫痫发作。气管插管指征包括：格拉斯哥昏迷评分（GlaSg。WComaScale,GCS）8（表1）、颅内压（intracranialpressure,ICP）增高、氧合情况差或通气不足、血流动力学不稳定，以及需要深度

2、镇静或肌松。表1格拉斯哥昏迷评正常睁泉（自动摩眼）1睁眼反陶对出自刺激有摩眼反应对善痛刺激TT静眼反应32对任何刺激无摩眼反应1W按指令动作6运动反应对哀痛刺激能定位对佟痛刺激有肢体退缩反应54性痛刺激时肢体过收屈曲（去大脑强直）3性痛刺激时肢体过度伸展（去大肺强直）对他痛刺激无反应21能准确回答时间、地点、人物等定向问题能说话.但不能准确回答时间、地点、人物等定向何Ifi54谓言反应言市不当.但没意UJ辨3才遭悔网不清.语0盛斛任何刺激无语言反应21SAH严重程度分级入院时神经功能缺损的程度和蛛网膜下腔出血范围是神经系统并发症和结局的最重要预测因素。因此，在SAH患者就诊并稳定后，必须尽快对

3、SAH的严重程度进行分级。实践中，多种分级系统根据初始评估对SAH患者的临床分类进行标准化。HUm和HeSS提出的分级系统（表2）以及世界神经外科医师联盟（WoHdFederationofNeurologicalSurgeons,WFNS）提出的分级系统（表3）应用最广。WFNS系统整合了GCS与运动障碍的存在情况。表2Hunt和Hess提出的分级系统分数（分）一床-现-1无往状.或轻.轻度领项强出2中等至重度头痛.蟆Q强直或胃经麻哀3嗜睡或混乱,经度局灶神羟功能描害4作迷.中等至UIftMSW-.夫强直.Rt状毒注:财于产电的全身性队痛（例如高味野病.槽尿病、严看动脉硬化、慢性Rl塞性肺嗨）

4、或血管造影发境严重血管修学备.if分I分表3世界神经外科医生联合会蛛网膜下腔出血分级量表分级GCS评分运动缺陷1GCS评分15分无运动障碍2GCS评分13-14分无运动障碍3GCS评分13-14分有运动障碍4GCS评分7-12分有或无运动障碍5GCS评分3-6分有或无运动障碍FiSher分级是根据CT所示出血模式而定的血管痉挛风险指数表4）,Claassen分级系统（也称改良FiSher量表）是一种类似的评价血管痉挛所致迟发性脑缺血风险的指数（表5）。表4Fisher分级I级，未发现血液；II级，血液层厚1mm,可遍及整个蛛网膜下腔；HI级，出血层厚度1mm;IV级，脑实质内血肿或脑室积血。I

5、V级，脑实质内血肿或脑室积血。表5改良FiSher量表CT表现血管毒挛1%（%）)我见出或仅脑家内出l或寞质内3出血I仅见.鼠底池出血142仅见周边脑池或值I裂池出3H3广泛妹网膜卜Ie出血伴脑实嗫出n574基底池和周边IM池.例裂池较厚盟57OgilVy和Carter提出的分级系统根据年龄、HUnt-HeSS分级、FiSher分级和动脉瘤大小来对患者进行分层（表6）o除了可预测结局外，该量表还能更准确地对患者进一步细分以进行治疗。表6Ogilvy和Carter分级系统预测颅内动脉瘤手术治疗结果标准积分年龄50岁或以下0年龄大于501HUnt和HeSS0至3级（无昏迷）0HUnt和Hess4级

6、和5级（昏迷）1FiSher量表得分0到20FiSher量表评分3和41动脉瘤大小W等于IOmm0动脉瘤大小10mm1巨大后循环动脉瘤直径225mm1总分为05分，对应05级收入或转入专科中心动脉瘤性SAH患者最适合收入诊疗量大、拥有以下条件的医疗中心：专门的神经重症监护病房和经验丰富的医护人员（包括神经血管外科、血管内专科和神经重症监护专科人员。观察性数据表明，患者在此类中心治疗的结局较好，死亡率较低。紧急处理SAH治疗最重要的目标是通过手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞术早期修复未处理的动脉瘤以预防再出血。降低神经系统和全身并发症(特别是血管痉符口迟发性脑缺血)风险的其他措施包括：控制血压、维持血

7、容量正常、使用尼莫地平以及持续监测血流动力学和神经系统并发症。其他紧急措施包括卧床休息、镇痛、预防静脉血栓栓塞和停用抗血栓药(并逆转抗凝)。低氧血症、高血糖、发热和心血管不稳定是与结局不良相关的常见并发症，应予以预防和及时治疗。血压控制SAH高血压的最佳治疗尚不清楚。对于未处理的动脉瘤破裂所致急性SAH,根据指南，建议逐步降低升高的收缩压如18OmmHg,或平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)120mmHg具体目标应个体化，需考虑到初始血压升高的严重程度、有无脑肿胀以及肾损害的风险。大多数急性SAH患者的目标是收缩压16OmmHg或MAP1WmmHg0可以根据发病前基

8、线血压来完善这些目标，应避免低血压。当需要控制血压时，首选静脉用拉贝洛尔、尼卡地平、氯维地平或依那普利。由于硝普盐或硝酸甘油等血管扩张剂容易增加脑血容量进而增加ICP,应避免使用。对于动脉瘤未处理的患者，虽然降低血压可能会降低再出血的风险，但这种益处可能被梗死风险增加所抵消。脑灌注压(Cerebralperfusionpressure,CPP)等于MAP减去ICPo因此ICP增高时，脑灌注可能受损，而升高MAP可能是将CPP维持在预防梗死所需水平的唯一手段。一项研究的结果表明，该CPP阈值可能为70mmHgo另一项纳入134例SAH患者的报告中，80例患者接受了降压治疗以将舒张压降至IoOmm

9、Hg以下。接受降压治疗的患者再出血发生率较低(15%vs33%),但梗死的发生率较高(43%vs22%),抵消了其益处。在没有测定ICP的情况下，通常不进行降压治疗，除非血压重度升高。患者的认知状态可能提供有用的信息。如果患者保持清醒提示CPP充足降低血压可能降低再破裂的风险；我们通常将此类患者的收缩压维持在140mmHg以下。而对于意识水平严重受损的患者，通常不进行降压治疗，因为这种损害可能是由CPP降低所致。逆转抗血栓根据指南，发生急性SAH时推荐停用所有抗血栓药并逆转所有抗凝治疗，直至通过手术或弹簧圈栓塞术明确修复动脉瘤。抗血小板-如果SAH患者接受过抗血小板药物或有血小板减少(血小板计

10、数1OO,OOO/L),我们会在手术前输注血小板(1个单位的单采血小板)进行预处理。除此之外，血小板输注在颅内出血中的作用并不明确，即使是对同时接受抗血小板治疗的患者。此外，对于已接受抗血小板药物的患者，可以用30分钟单次静脉给予去氨加压素(DDAVP)0.4gkg,但所依据的证据较弱，且不是我们的常规做法。-应立即用4因子凝血酶原复合物浓缩物(PrOthrOmbincomplexconcentrate,PCC)和静脉用维生素K来逆转任何维生素K拮抗剂作用；如果没有PCC,可使用血浆制品，如新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)或解冻血浆。直接匚-直接口服抗凝药(direc

11、toralanticoagulant,DoAC)抗凝作用的逆转策略包括：特异性逆转剂/解毒药(用于逆转达比加群的依达赛珠单抗；用于逆转口服直接因子Xa抑制剂的andeanet);非特异性药物，如PCC;去氨加压素；清除血液循环和/或胃肠道中的药物。抗纤溶治疗抗纤溶药物(如氨甲环酸、氨基己酸)不应常规用于动脉瘤性SAH的治疗。2022年一篇纳入11项试验(2717例患者)的meta分析发现，抗纤溶治疗并未降低不良结局(定义为死亡、植物状态或重度残疾)的风险。该分析显示，抗纤溶治疗降低了再出血风险(ORO.65,95%CI0.47-0.91),但试验间的异质性很高，限制了这些结果的确定性。此外，该

12、分析纳入的一项大型试验(n=955)评估了在再出血风险可能最高的早期(中位时间185分钟)给予氨甲环酸的作用，发现氨甲环酸组和安慰剂组的再出血率、功能改善率和死亡率相近。DVT预防在治疗动脉瘤之前使用间歇性充气加压装置预防深静脉血栓形成(deepVenousthrombosis,DVT)o处理动脉瘤后，应加用皮下普通肝素或低分子量肝素进行化学预防。预防癫痫发作对SAH患者预防性使用抗癫痫发作药物(antiseizuremedication,ASM)有争议。鉴于ASM给药相关风险相对较低，而癫痫发作对已发生自动调节障碍的脑部可能有害，许多专家认为可对未处理的动脉瘤患者预防癫痫发作。然而，一项大型

13、病例系列研究的证据表明，SAH后使用ASM苯妥英可能使神经系统和认知结局更差。因此，SAH后很可能应尽量少使用ASM预防癫痫发作，通常避免使用苯妥英。是否进行ASM治疗可能一定程度上基于轴位（横断面）成像的出血分布情况。中脑周围出血不伴皮质上覆出血的患者预后特别好，因此其开始ASM治疗的指征很严格。而对于神经功能分级较差、有皮质梗死或脑积水的较高风险患者,可以启用ASMe在没有急性癫痫发作的情况下，大多数患者在动脉瘤处理后应停止ASM治疗.维持血容量正常低血容量是缺血性并发症的危险因素，应予以避免。血容量正常是静脉补液（通常采用生理盐水）的目标，应通过记录液体出入量来监测。补液还应以正常的电解

14、质平衡为目标。尤其是低钠血症很常见，应至少每日检查钠水平。关于确定血容量正常的最佳方法还没有明确的共识。常使用多种方法的组合，包括根据尿量计算补液量，严格监测液体平衡、中心静脉压和超声心动图。部分专家使用氟氢可的松或氢化可的松治疗显著多尿的患者。监测动脉瘤性SAH患者应收入重症监护病房持续进行血流动力学、心脏和神经系统监测。经颅多普勒超声经颅多普勒超声（TranSCranialDOPPIer,TCD）有助于检测和监测SAH的血管痉挛。TCD通常在血管痉挛这一临床后遗症发生之前就检测到血流速度改变。每日行TCD记录可在患者临床功能减退前提供治疗窗口期。然而，此检杳依赖于操作者的技术，敏感性和特异

15、性不是很好。通常需要数字减影血管造影来诊断血管痉挛和确定开始治疗。脑和血管成像越来越多的数据表明，在SAH急性期，CT血管造影(CTangiography,CTA)所示动脉狭窄和CT灌注(CTperfusion,CTP)成像所示脑灌注不对称,可能有助于预测迟发性脑缺血，且敏感性较高。但该技术存在重复对比剂负荷和辐射暴露风险，这些可能限制了其作为监测工具的应用。这种情况下，MRI显示灌注-弥散不匹配也可有助于检测有梗死风险的脑区。这两种方法的临床效用仍有待确定。连续脑电图监测连续脑电图监测有助于检测亚临床癫痫发作或惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsivestatusepilepticus,NCSE),特别是对于出现不明原因神经功能恶化或症状持续未改善的分级较差SAH患者。神经检查和监测的频率急性SAH患者应每1-2小时仔细检查1次，尤其是在迟发性脑缺血的高危期。症状性血管痉挛和迟发性脑缺血的临床表现为神经功能下降，包括出现局灶性神经功能异常。若神经功能状态改变，例如发生注意力下降和意识模糊或这些情况加重、新发局灶性神经功能障碍、意识水平降彳