多发性硬化 神经科.ppt

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1、多发性硬化多发性硬化Multiple Sclerosis，MS前前 言言仅为仅为 本人一点拙见，望大家批评指正。本人一点拙见，望大家批评指正。MS中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病1.髓鞘组成：（髓鞘组成：（7版版P259）髓鞘：是包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。髓鞘：是包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。周围神经髓鞘：来源于周围神经髓鞘：来源于施万细胞施万细胞。中枢神经髓鞘：来源于中枢神经髓鞘：来源于少突胶质细胞少突胶质细胞。2.髓鞘的主要生理作用：（髓鞘的主要生理作用：（7版版P259）利于神经利于神经冲动冲动快速快速传导传导；绝缘作用绝缘作用；保护作用保护作用。MS中枢神经系统脱髓

2、鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病3.脱髓鞘疾病的病理特点：（脱髓鞘疾病的病理特点：（7版版P259）脱髓鞘病脱髓鞘病灶灶呈呈多发播散性多发播散性，可融合成较大病灶。，可融合成较大病灶。分布于分布于CNS白质白质，炎性细胞沿小静脉周围呈袖套状浸润。，炎性细胞沿小静脉周围呈袖套状浸润。神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或，无华勒变性或继发传导束变性。继发传导束变性。MS中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病4.脱髓鞘疾病的脱髓鞘疾病的临床临床特点：特点：1）自限性，多）自限性，多1月内自限（即月内自限（即“探底探底”）/顿挫（顿挫（复发缓解复发缓

3、解），），2）MRI病灶有病灶有一定特点：一定特点：T1W上呈上呈“black hole”样改变，样改变，T2W上像一个上像一个煎鸡蛋煎鸡蛋一样一样（中央高信号，像蛋黄，周边有一层晕，像蛋白）；（中央高信号，像蛋黄，周边有一层晕，像蛋白）；近皮层近皮层；开环样强化开环样强化（MS是白质病，不累及灰质）。是白质病，不累及灰质）。3）MRI、脑脊液检查脑脊液检查和和诱发电位检查诱发电位检查有助于诊断。有助于诊断。7版版P1544）影像重于体征而体征重于症状影像重于体征而体征重于症状。10-59岁才考虑岁才考虑MS。脱髓鞘T2的“煎鸡蛋”样表现脱髓鞘T1的黑洞症一、概一、概 述述1.定义：定义：多发

4、性硬化多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神是一种以中枢神经系统经系统白质白质炎性炎性脱髓鞘脱髓鞘为主要病理特点的为主要病理特点的自身免疫病自身免疫病。2.主要临床特点为：主要临床特点为：本病以亚急性起病多见本病以亚急性起病多见，多在成年早期发病（多在成年早期发病（10-50岁之岁之间），女性多于男性。（间），女性多于男性。（2版版P236）神经功能障碍反复发作，多次神经功能障碍反复发作，多次缓解复发缓解复发，病情每况愈下，病情每况愈下；一、概一、概 述述病灶的病灶的空间多发空间多发性性（同时存在着两处以上的病灶）（同时存在着两处以上的病灶）和病程和病程的的时间

5、多发时间多发性性（两次发作的间隔至少（两次发作的间隔至少1个月）个月）。（。（2版版P237）少数单病灶征象（空间），单相病程（时间）多见于以脊少数单病灶征象（空间），单相病程（时间）多见于以脊髓症候起病的和病势凶险的急性多发性硬化髓症候起病的和病势凶险的急性多发性硬化最常累及的部位最常累及的部位：为为脑室周围白质脑室周围白质、视神经视神经、脑干脑干、小脑小脑和和脊髓脊髓。以以视神经和脊髓受累视神经和脊髓受累最最常见常见。二、二、流行病学（流行病学（2版版P237）目前全球多发性硬化年轻患者约有目前全球多发性硬化年轻患者约有100万人。万人。（1）地理分布：）地理分布：离赤道愈远，发病率愈高离

6、赤道愈远，发病率愈高。（2）种族差异：北美与欧洲的高加索人多发。）种族差异：北美与欧洲的高加索人多发。人种影响人种影响多多发性硬化的易感性发性硬化的易感性、病变部位、病程及预后等，如病变部位、病程及预后等，如在中国在中国多发性硬化患者常有视神经与脊髓的严重受累多发性硬化患者常有视神经与脊髓的严重受累，易发生，易发生Devic病。病。（3）移民影响：）移民影响：移民能改变移民能改变多发性硬化的多发性硬化的危险性危险性，移民者，移民者多发性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后多发性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后的居住地显得更为重要。的居住地显得更为重要。三、三、病因及发病机制

7、病因及发病机制多发性硬化的确切病因及发病机制迄今不明。目前认为，携多发性硬化的确切病因及发病机制迄今不明。目前认为，携带先天带先天遗传易感遗传易感基因的个体（易发生免疫调节功能紊乱），基因的个体（易发生免疫调节功能紊乱），在后天环境中，因在后天环境中，因病毒感染、外伤病毒感染、外伤等外因的作用下，诱导等外因的作用下，诱导对中枢髓鞘成分发生对中枢髓鞘成分发生异常自身免疫应答异常自身免疫应答而致病。（而致病。（2版版P237）三、三、病因及发病机制病因及发病机制1.病毒感染引起自身免疫反应病毒感染引起自身免疫反应1）病毒感染：近年来的研究热点为人类疱疹病毒）病毒感染：近年来的研究热点为人类疱疹病毒

8、-6（HHV-6）和）和EB病毒。（病毒。（2版版P237）HHV6：血清阳性率达血清阳性率达80%以上。以上。EB病毒病毒：99%的多发性硬化患者有先前感染的多发性硬化患者有先前感染EBV的血清的血清学证据。学证据。三、三、病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染的致病机制病毒感染的致病机制主要是：主要是：分子模拟学说分子模拟学说。患者所感染的患者所感染的病毒病毒与与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞髓鞘蛋白或少突胶质细胞间可能存间可能存在在共同抗原共同抗原，使免疫系统发生，使免疫系统发生错误识别导致错误识别导致对自身抗原的对自身抗原的免疫攻击。免疫攻击。三、三、病因及发病机制病因及发病机制2）自身

9、免疫反应：（）自身免疫反应：（2版版P237）.细胞免疫：目前认为多发性硬化是细胞免疫：目前认为多发性硬化是CD4+Th 1细胞细胞所介导的所介导的细胞免疫细胞免疫反应反应为主为主的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。.体液免疫：局部体液免疫：局部免疫事件免疫事件同时导致大量的同时导致大量的B淋巴细胞进入淋巴细胞进入CNS，并促使，并促使B淋巴细胞向浆细胞转化淋巴细胞向浆细胞转化，发挥体液免疫的，发挥体液免疫的致病作用。大多数多发性硬化患者致病作用。大多数多发性硬化患者CSF-IgG指数指数或或24小时小时合成率合成率增高，增高，CSF中可检出中可检出寡克隆寡克隆IgG带带，均表明体液免，均表明

10、体液免疫反应在多发性硬化中扮演了重要角色。疫反应在多发性硬化中扮演了重要角色。三、三、病因及发病机制病因及发病机制B淋巴细胞和自身抗体引起多发性硬化免疫损伤的可能机制淋巴细胞和自身抗体引起多发性硬化免疫损伤的可能机制包括：包括：抗体通过抗体通过Fc片段结合自然杀伤细胞、巨噬细胞等，发挥片段结合自然杀伤细胞、巨噬细胞等，发挥抗抗体依赖的细胞介导的体依赖的细胞介导的细胞毒作用细胞毒作用；髓鞘特异性自身抗体可通过髓鞘特异性自身抗体可通过增强增强吞噬细胞的吞噬细胞的吞噬作用吞噬作用，介，介导脱髓鞘；导脱髓鞘；抗体可抗体可趋化趋化多种多种炎症细胞进入炎症细胞进入脱髓鞘部位；脱髓鞘部位；抗体还可以通过经典

11、途径抗体还可以通过经典途径激活补体激活补体，发挥多种效应。，发挥多种效应。三、三、病因及发病机制病因及发病机制2.遗传因素：（遗传因素：（7版版P260）MS患者的患者的一级亲属患病风险较一般人群大一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍倍。MS遗传易感性可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与遗传易感性可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与6号染色体组织相容性抗原号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。位点相关。3.环境因素：（环境因素：（7版版P260）离赤道愈远离赤道愈远MS发病率愈高，南北半球皆然。提示发病率愈高，南北半球皆然。提示日照减日照减少和维生素少和维生素D缺乏可能会增加

12、患缺乏可能会增加患MS的风险的风险。亚洲为低发。亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似。病地区，我国发病率与日本相似。四、四、病理病理 MS复发阶段病理特点为复发阶段病理特点为炎性脱髓鞘炎性脱髓鞘，进展阶段主要病理，进展阶段主要病理为为神经变性神经变性。病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。病可累及病可累及大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。脱髓鞘病灶，大小不一，直径为脱髓鞘病灶，大小不一，直径为1-

13、20mm。五、临床表现五、临床表现1.视神经：视神经：视力障碍视力障碍最常见且常为首发症状，多为单眼突发视力丧失最常见且常为首发症状，多为单眼突发视力丧失或视物模糊，双眼同时受累少见。或视物模糊，双眼同时受累少见。不同类型的视野缺损不同类型的视野缺损。常伴常伴眼球疼痛眼球疼痛。Marcus Gunn瞳孔瞳孔(Marcus Gunn pupil)m:ks n。视乳头水肿视乳头水肿，视神经萎缩视神经萎缩。五、临床表现五、临床表现2.脑干脑干 约约30%的病例有眼肌麻痹及复视。的病例有眼肌麻痹及复视。一个半综合征一个半综合征，是多发性硬化的重要体征。（，是多发性硬化的重要体征。（7版版P261）旋转

14、性眼球震颤旋转性眼球震颤常高度提示本病。常高度提示本病。五、临床表现五、临床表现3.脊髓脊髓 大约大约50%的患者首发症状为的患者首发症状为1个肢体无力、麻木、刺痛感个肢体无力、麻木、刺痛感。另一常见的症状是疲劳。另一常见的症状是疲劳。不对称痉挛性轻截瘫不对称痉挛性轻截瘫。感觉障碍感觉障碍包括深感觉障碍和包括深感觉障碍和Romberg征。征。主神经功能障碍主神经功能障碍：直肠、膀胱和性功能障碍一般不单独出：直肠、膀胱和性功能障碍一般不单独出现（首发症状）。现（首发症状）。五、临床表现五、临床表现4.大脑大脑精神症状精神症状多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，

15、部分患者出现欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、重复语欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、重复语言、猜疑和被害妄想等。言、猜疑和被害妄想等。认知功能障碍认知功能障碍，通常表现为记忆力减退、反应迟钝、判断，通常表现为记忆力减退、反应迟钝、判断力下降和抽象思维能力减退等。力下降和抽象思维能力减退等。五、临床表现五、临床表现5.小脑小脑共济失调共济失调。晚期晚期部分可见典型的部分可见典型的Charcot三主征三主征(Charcot triadl)：眼球：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。震颤、意向性震颤、吟诗样语言。五、临床表现五、临床表现6.发作性症状：是指短暂发作性症状：是指短暂

16、的的、可被特殊因素诱发的感觉或运、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。动异常。u发生机制发生机制：兴奋性信号兴奋性信号经经脱髓鞘带扩散至邻近的轴突脱髓鞘带扩散至邻近的轴突引起引起异常兴奋有关，也是多发性硬化特征性的症状之一。异常兴奋有关，也是多发性硬化特征性的症状之一。u一般一般持续数秒或数分钟持续数秒或数分钟，有时一日之内可反复发作。，有时一日之内可反复发作。局限于肢体或面部的局限于肢体或面部的痛性痉挛痛性痉挛，无意识丧失和脑电图异常。，无意识丧失和脑电图异常。五、临床表现五、临床表现年轻人年轻人短暂性短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛面部感觉缺失或三叉神经痛常提示多发性硬常提示多发性硬化（特别是化（特别是双侧性双侧性高度提示，高度提示，5版版P190），是三叉神经髓），是三叉神经髓鞘及髓内纤维受累所致。鞘及髓内纤维受累所致。2%-3%的多发性硬化患者病程中有的多发性硬化患者病程中有1次或多次次或多次癫痫发作癫痫发作，为邻为邻近皮质的白质病灶近皮质的白质病灶所致。所致。患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感，患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感，称之为称之为Lhe