第三章外科休克的护理.ppt

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1、Company LOGO第八章第八章 休克休克Company LOGO17:16:273 3第一第一节概节概述述休克休克(shock)定定义义:由各由各种种原因引起的有效循原因引起的有效循环环血量血量锐减锐减，以致重要器官微循，以致重要器官微循环环灌流急灌流急剧剧降低，降低，从从而引起而引起组织组织代代谢谢及器官功能及器官功能严严重重障碍的一障碍的一种种全身性的危急全身性的危急综综合症合症.病理生理：病理生理：变变化化为为微循微循环环的障碍，的障碍，细细胞代胞代谢谢及体液的及体液的变变化，以及化，以及内脏内脏器官的器官的继发继发性性损损害。害。主要主要临临床表床表现现:为为神志神志烦烦躁或淡漠

2、、面色躁或淡漠、面色苍苍白白或紫或紫绀绀、皮、皮肤湿肤湿冷、脉搏冷、脉搏细细速、血速、血压压下降、下降、尿量尿量减减少和酸中毒。少和酸中毒。17:16:304 4完善的周完善的周围血管张围血管张力力有效的心有效的心搏出量搏出量充足的血充足的血容量容量有效循环血量：有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量进行循环的血量(不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量中或停留于毛细血管中的血量)。血容量 心泵功能障碍血管容量休休克克17:16:376 6休克分类休克分类 休克的分类至今尚无一致意见休克的分类至今尚无一致

3、意见低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神神经经源性休克源性休克过过敏性休克敏性休克17:16:387 7休克的血流动力学分型休克的血流动力学分型临临床表床表现现低排高阻型低排高阻型(低低动动力型力型,冷休克冷休克)G高排低阻型高排低阻型(高高动动力型力型,暖休暖休克克)G神志神志烦烦躁，淡漠，嗜睡或昏躁，淡漠，嗜睡或昏迷迷清清醒醒皮皮肤肤色色泽泽苍苍白，紫白，紫绀绀或花斑或花斑样样紫紫绀绀淡淡红红或潮或潮红红皮皮肤温肤温度度湿湿冷或冷汗冷或冷汗温温暖、干燥暖、干燥Cap充盈充盈时间时间延延长长12秒秒脉搏脉搏细细速速较较慢慢,有力有力脉脉压压(kpa)2.7

4、2.7尿量尿量25ml/小小时时30 ml/小小时时17:16:388 8感染性休克感染性休克 常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性菌痢等炎、败血症、中毒性菌痢等。细菌细菌/或产物（如革兰氏阴性细菌产生的或产物（如革兰氏阴性细菌产生的内毒素）内毒素）血循血循血管活性物质释放血管活性物质释放微循微循环血管扩张环血管扩张血液滞留血液滞留毛细血管通透性增毛细血管通透性增加加液体失入组织间隙液体失入组织间隙血容量血容量休克休克 17:16:389 9心源性休克心源性休克 常

5、见常见 原因：急性心肌梗塞、严重心律失常、原因：急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心内阻急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心内阻塞等。塞等。心肌梗塞、心包填塞心肌梗塞、心包填塞心泵血功能心泵血功能心输出量心输出量有效循环血量有效循环血量休克休克 17:16:381010神经源性休克神经源性休克 常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。血管张力下降血管张力下降血液淤积在扩张的血管血液淤积在扩张的血管床内床内回心血量回心血量 心输出量心输出量灌注不灌注不足足休克休克17:16:38111

6、1过敏性休克过敏性休克 常见原因：药物性、动物性、植物性致敏常见原因：药物性、动物性、植物性致敏物质很多。物质很多。抗生素、血清制剂抗生素、血清制剂机体机体抗原抗体反应抗原抗体反应释放血管活性物质（组织胺、释放血管活性物质（组织胺、5-5-羟色氨）羟色氨）血管扩张血管扩张血管床容积扩大血管床容积扩大有效循环有效循环血量相对减少血量相对减少血压血压休克休克 17:16:3912121.1.微微动动脉脉2.2.后微后微动动脉脉3.3.毛毛细细血管前括血管前括约约肌肌4.4.毛毛细细血管血管5.5.直捷通路直捷通路6.6.动静动静脉短路脉短路7.7.微微静静脉脉微循环结构示意图微循环结构示意图二、病

7、理生理二、病理生理7个单位：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管网、直捷通路、微静脉、动真毛细血管网、直捷通路、微静脉、动-静脉短路静脉短路 3条通道：直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉）直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉）动动-静脉短路（参与体温调节）静脉短路（参与体温调节）真毛细血管网（物质交换主要场所）真毛细血管网（物质交换主要场所）2个闸门：n入口（前阻力血管）入口（前阻力血管）n出口（容量血管）出口（容量血管）17:16:401414（一）微循环变化（一）微循环变化微循环收缩期微循环收缩期微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭

8、期二、病理生理二、病理生理(一一)休克早期休克早期微循环变化特点：痉挛、缺血；前阻力痉挛、缺血；前阻力 后阻力后阻力毛细血管网毛细血管网灌灌 毛细血管毛细血管毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌微静脉微静脉3.血液流变性质改变血液流变性质改变血流阻力血流阻力：WBC粘附嵌塞粘附嵌塞,毛细血管后阻力增大；毛细血管后阻力增大；RBC聚集聚集,血小板粘附与聚集血小板粘附与聚集,血液浓缩血液浓缩,血流淤滞血流淤滞影响：影响：机制：1.微血管床开放微血管床开放血液大量淤积血液大量淤积“自身输血自身输血”停止停止2.毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高 组织液生成组织液

9、生成，血液浓缩，血液浓缩“自身输液自身输液”停止停止3.血压进行性下降血压进行性下降 心脑缺血心脑缺血 休克进展期表现休克进展期表现出现除心、脑以外的其他出现除心、脑以外的其他重要器官重要器官低灌低灌注注和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒的的表现表现:尿量减少或尿量减少或无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡漠。漠。(三三)休克晚期休克晚期微循环特点：微循环特点：微循环广泛麻痹、扩张；微循环广泛麻痹、扩张；不灌不流；不灌不流；“无灌流无灌流”微血栓形成；微血栓形成；（微循环衰竭期）（微循环衰竭期）影响：比休克进展期的影响更为严重；比休克进展期的影响更为严重；器官功能

10、急性衰竭器官功能急性衰竭 休克转入不可逆。休克转入不可逆。临床表现：出现心脑低灌注表现：如意识障碍、顽固性低血压、心肌缺血及严重心律失常。多器官功能障碍 多器官衰竭（MOF）多系统器官功能衰竭（MSOF）细胞功能障碍的三种机制：细胞缺氧；炎症介质；自由基损伤 休克时细胞损伤的示意图各型休克的共同特征：各型休克的共同特征：低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状表斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再充盈时间大于2秒。多系统器官功能衰竭（MSOF）17:16:452727（二）（二）内脏内脏器官器官继发继发性性损损害害 休克持休克持续续超超过过1010小小时时，易

11、，易继发内脏继发内脏器官器官损损害。害。肺肺:急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合症合症(ARDS)(ARDS)。肾肾:急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭(ARF)(ARF)。心心:心力衰竭。心力衰竭。肝肝脏脏及胃及胃肠肠:肝功能衰竭。胃肝功能衰竭。胃肠肠粘膜糜粘膜糜烂烂出血出血(应应激性激性溃疡溃疡)，肠肠粘膜粘膜屏屏障碍功能受障碍功能受损损。脑脑:脑脑水水肿肿和和颅内压颅内压增高。增高。休克休克导导致缺血性致缺血性损损害，缺血又使机体害，缺血又使机体产产生了一生了一系列系列连锁连锁反反应应，如，如肠肠道道细细菌、菌、内内毒素移位，毒素移位，大量炎性因子、一大量炎性因子、一氧氧化化氮氮(nitric o

12、xide,NO)(nitric oxide,NO)的合成、的合成、释释放等。放等。17:16:462828三、休克的三、休克的临临床表床表现现意意识识:烦烦燥不安或表情淡漠，逐燥不安或表情淡漠，逐渐渐模糊、昏迷。模糊、昏迷。皮皮肤肤和粘膜和粘膜:苍苍白、潮白、潮湿湿，发绀发绀，肢端，肢端发发凉。凉。血血压变压变化化:休克早期，舒休克早期，舒张压张压升高，脉升高，脉压压差小。差小。只有失代只有失代偿时偿时，才出，才出现现血血压压下降。下降。脉搏脉搏细细弱而快弱而快:脉搏无力脉搏无力细细如如线状线状。呼吸快而深呼吸快而深:缺缺氧氧和酸中毒代和酸中毒代偿偿表表现现。尿量尿量减减少少:早期早期肾肾前性

13、，后期可能前性，后期可能肾肾功衰。功衰。17:16:472929临临床表床表现现 轻轻度度 中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇唇颊肤颊肤色色CapCap充盈充盈时间时间 清清醒醒,稍激稍激动动正常或正常或苍苍白白稍稍长长 烦烦燥燥口喝、口喝、苍苍白白延延长长 淡漠淡漠,模糊模糊,昏迷昏迷灰暗灰暗,微微发绀发绀显显著延著延长长 二二摸摸 四肢四肢浅静浅静脉脉 轻轻度收度收缩缩 显显著萎陷著萎陷 萎陷如萎陷如条条索索 脉搏脉搏肢端肢端温温度度 稍快稍快,100,100稍冷稍冷 100100120,120,细细弱弱肢端厥冷肢端厥冷 120120或摸不或摸不清清厥冷到膝肘厥冷到膝肘,冰

14、泠冰泠 三三测测压压 动动脉收脉收缩压缩压 稍高、正常或稍高、正常或稍低。稍低。12Kpa12Kpa10.710.78.0Kpa8.0Kpa8kpa8kpa或或测测不出不出 脉脉压压Kpa Kpa 2.72.74.04.01.351.352.72.71.351.35或或测测不不清清 四四量量尿尿(毫升毫升/小小时时)3030或正常或正常2045%45%2 23 3立升或以上立升或以上 三、休克的三、休克的临临床表床表现现17:16:503030休克监一般监测休克监一般监测精神状态精神状态 反映脑组织血液灌流和全身循环状况。反映脑组织血液灌流和全身循环状况。皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 体表灌流

15、情况的标志。体表灌流情况的标志。血压血压 血压在休克诊治中虽然重要，但并不是反映休克程度最敏血压在休克诊治中虽然重要，但并不是反映休克程度最敏感的指标。收缩压感的指标。收缩压90mmHg，脉压，脉压20mmHg是休克的依是休克的依据之一。据之一。脉率脉率 脉率变化多出现在血压变化前。休克指数帮助判断有无脉率变化多出现在血压变化前。休克指数帮助判断有无休克及轻重。休克及轻重。尿量尿量 反映肾血液灌流情况。反映肾血液灌流情况。25ml/h，比重高，比重高肾血管收缩和供血不足；肾血管收缩和供血不足；30ml/h休克已纠正；休克已纠正；20ml/h，比重低，比重低有急性肾衰可能。有急性肾衰可能。17:

16、16:503131血动力学监测血动力学监测中心静脉压中心静脉压(CVP,正常值正常值50100Pa(510cmH2O)CVPCVP血血压压原因原因处处理原理原则则低低低低(脉脉压压小小)血容量血容量严严重不足重不足加快加快输输液液低低低低(脉脉压压大大)周周围围血管血管扩张扩张加快加快输输液、血管收液、血管收缩缩低低正常正常血容量不足血容量不足适适当补当补液液高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对对过过多多强心、强心、纠纠酸、舒酸、舒张张血管血管高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补补液液试验试验补液试验：补液试验：于于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血，如果血压升高而压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升升高高2949Pa，则提示心功不全。，则提示心功不全。17:16:513232血动力学监测血动力学监测肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)0.81.6kpa。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)0.82K