医院老科病例讨论PPT.ppt
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1、病例讨论病史l老年男性,83岁l反复咳嗽、咳痰伴间断发热一年余l自2011年1月18日开始出现咳嗽、咳痰伴阵发性气喘,因为出现血氧下降,收入ICU病房,患者排痰不畅,抗感染治疗效果不理想,于2011年1月26日气管切开。此后反复发生发热伴痰量增多,痰培养先后反复出现铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。先后根据药敏给予美平、头孢哌酮/他唑巴坦钠、特治星、他格适等抗感染治疗。l患者1月18日停用比阿培南抗感染治疗,此后体温一直正常,直至2月5日晨再次出现发热,体温最高39.2,根据药敏给予特治星抗感染治疗,体温已经控制正常。既往病史l 有2型糖尿病病史16年,既往予拜糖平
2、及胰岛素联合降糖治疗,从2011年12月开始给予来得时长效胰岛素及短效胰岛素结合降糖治疗。l 发现糖尿病肾病2年余,血肌酐波动在110-160umol/L,曾经口服开同治疗。l 有高血压病史10余年,血压波动在120-140/60-90mmHg,近半年来未降压治疗。l 有“多发性腔隙性脑梗塞病史10余年,近8年来长期卧床。l 有老年痴呆病史七年,2011年曾接受“美金刚”治疗。l1985年因为“胆囊炎”在南京八一医院行“胆囊切除术”l2009年在我院泌尿外科行“膀胱造瘘术”l2011年1月26日在我院行“气管切开术”l2011年5月17日在我院行“胃造瘘术”体格检查lT:36.8,P:80次/
3、分,R20次/分,BP:134/72mmHg。神志清楚,反应极迟钝,有目光追随,失语。眼睑不浮肿,巩膜不黄染,口唇不紫绀,气管切开,颈静脉不怒张。两肺呼吸音稍粗,两肺可闻及少许痰鸣音。心率80次/分,律齐。腹软,稍膨隆,未触及包块,肝脾肋下未及。四肢肌肉萎缩明显。肌力检查不配合。四肢肌张力偏高。病理反射未引出。l近期血压波动在90-125/50-75mmHg,心室率波动在80-90次/分,套管内吸氧1-2升/分血氧波动在95%-99%,血糖波动在8.3-14.3mmol/L。l24小时总入量2000-2100ml,总出量1200-1900ml。诊断l 肺部感染l 2型糖尿病l 糖尿病肾病l 高
4、血压病2级(极高危组)l 多发性腔隙性脑梗死l 老年性痴呆l 气管切开术后l 胆囊切除术后l 膀胱造瘘术后l 胃造瘘术后治疗l1、特治星抗感染l2、静脉营养支持治疗l3、泮托拉唑抗酸治疗l4、碳酸氢钠纠酸l5、速尿利尿近期检查结果l 1、血常规(2012-02-10)WBC6.8109/L,N0.808,HB94g/Ll 2、肾功能l 3、血气分析(2012-02-10)PH7.38,PO2 118mmHg,PCO2 33mmHg,BE-5.0mmol/L,SO2 99%l 4、糖化血红蛋白l 5、痰培养(2012-02-09)大肠埃希菌+,铜绿假单胞菌+,嗜麦芽窄食单胞菌+l 6、床边胸片(
5、2012-01-31)右上肺陈旧病灶l 7、心电图(2012-02-03)窦性心律,心室率81次/分,、aVF导联有异常Q波l 8、尿培养(2012-01-24)未见细菌生长肾功能变化l 1、2011年12月31日尿素氮11.3mmol/L,肌酐96umol/L,肌酐清除率22.99ml/min,尿蛋白546mgl 2、2012年1月5日尿素氮14.3mmol/L,肌酐119umol/Ll 3、1月9日尿素氮16.0mmol/L,肌酐124umol/Ll 4、1月17日尿素氮21.6mmol/L,肌酐117umol/L,肌酐清除率22.07ml/min,尿蛋白540mgl 5、1月25日尿素氮
6、25.6mmol/L,肌酐150umol/Ll 6、1月30日尿素氮35.0mmol/L,肌酐201umol/Ll 7、2月2日尿素氮34.2mmol/L,肌酐178umol/Ll 8、2月7日尿素氮22.6mmol/L,肌酐186umol/L目前诊治中的问题l 1、患者自2011年12月开始反复出现胃潴留,合并咖啡色胃液,给予禁食及质子泵抑制剂治疗可以缓解,但是再次进食仍然出现上述症状,甚至少许米汤也出现胃潴留,从1月中旬开始完全禁食,持续给予静脉营养。下一步如何给予营养支持治疗?l 2、患者自1月开始肾功能进行性下降,目前肌酐波动在180umol/L左右,合并代谢性酸中毒,给予纠酸等治疗。
7、不能管饲药物,如何进一步保护肾功能?糖尿病性胃瘫l 胃瘫,是一种胃运动功能异常。它以胃蠕动减弱或缺如,使胃排空障碍为特征。糖尿病患者常并发胃瘫,故称之为糖尿病性胃瘫,临床上十分常见,约50以上的糖尿病患者有此并发症。发生糖尿病性胃瘫的患者常同时伴有糖尿病性植物神经病变、视网膜病、肾病等,有时血糖也难以控制。患者可有恶心,呕吐,嗳气和上腹痛等主诉症状。糖尿病性胃瘫患者因胃对食物包括液体和固体的排空延迟,给血糖的控制带来一定困难;频繁的恶心呕吐会诱发酮症酸中毒。病因l目前糖尿病胃轻瘫的病因尚不特别明确,但认为与患糖尿病时间较长、胃肠植物神经的正常功能逐渐被损伤进而导致胃肠排空延迟有关。同时糖尿病人
8、微血管病变、胃肠激素分泌异常、胃酸缺乏等也是糖尿病胃轻瘫的发病原因。l高血糖:高血糖可使糖尿病患者进餐后胃排空滞留相延长,尤其进固体餐的胃半排空时间明显延长。血糖从正常水平低限升至高限即可对胃排空造成影响。血糖水平升高就使胃排空速率下降。l自主神经病变:即内脏自主神经功能紊乱。长期高血糖可诱发自主神经功能紊乱,使支配胃肠的神经受累,胃张力降低,胃蠕动减慢,而引起胃排空延迟或胃-幽门-十二指肠动力异常。主要表现为迷走神经损害,如糖尿病胃轻瘫的胃运动功能与迷走神经切除后的胃相似。l胃肠激素分泌异常:糖尿病患者一般胰升血糖素水平增高,该激素具有抑制胃蠕动,减弱胃收缩能力。高血糖又使肠抑胃肽的分泌进一
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