临床医师病史采集万能模板.docx

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1、临床医师病史采集万能模板2022年临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）,病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2）、主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3）、伴随症状（其他23种症状：诊断书上的23种症状）4）,全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）,是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2,药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项

2、）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值己到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项日和内容不缺即可。-、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2,主要症状特点：热度?病程?性质（持续性还是间断性）?发热规律（稽留热还是驰张热）?持续时间?加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身

3、状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5,诊疗经过；发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3,伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、珍疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?

4、性质?（有无放射痛?）程度?持续时间?影响疼痛的因素（体力活动?精神紧张?）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4,全身状态：发病以来饮食、唾眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？口服硝酸甘汕能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7,药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因:2,主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范困?发生时间（餐前?餐后?）和进食的关系?和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、

5、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5,诊疗经过；发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓?病程（演变?）性质（是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否

6、到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非留类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？六，水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质（凹陷性?非凹陷性?）有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发组、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5,诊疗经过；发病以来

7、是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性?）程度?性质?（是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?）缓解因素?和体位、时间的关系？3,伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状?）、咯血（咯血量及血液性状）?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5,珍疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6,相关病史：既往有无类似病史?有无

8、季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换前剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性?湿性?）程度?时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧?）咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4,全身状态：发病以来饮食、唾眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻

9、疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史九、咯血1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出?）咯血的量?血液的颜色与性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸？4,全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检杳和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史？7,药物过敏史十、恶心与呕吐1、病因诱因：2,主要症状特点：发作急缓

10、（持续性?间歇性?）恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状（吐前恶心?不伴恶心，突发性喷射状呕吐?）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检套和治疗?治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及

11、药物过敏史？一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点；呕血的病程（初发?复发?）首发时间、发作次数、持续时间?呕血最、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、LI渴、尿量减少?（了解出血量对全身的影响?）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染？4,全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重:变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检杳和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃痛?有无血液病

12、?有无饮酒史和非备体类解热镇痛药服药史？7,有无药物过敏史及消化道手术史？十二、便血1、病因诱因：2,主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性?间歇性?）每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系（相混?不相混?）便血形式（与大便一起排出？便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗

13、是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛痿、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非留体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、腹泻1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质（持续性?间歇性?复发性?）大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、珍疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6,相关病

14、史：既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性?）皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮卜出血？4,全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史?有无

15、肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、药物过敏史十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2,主要症状特点：体重下降的时间和范围?食欲变化（亢进、正常、减退?）3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿痛等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?十六、心悸1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质（间掰:性或阵发性）?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系？3,伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4,全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体垂变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史