抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用解读.ppt

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1、 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中 预防和治疗中的应用 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中的应用的应用 二级预防中的应用二级预防中的应用 急性期治疗中的应用急性期治疗中的应用 特殊情况中的应用特殊情况中的应用 抗血小板及抗凝治疗在缺血性抗血小板及抗凝治疗在缺血性 卒中急性期的应用卒中急性期的应用缺血性卒中急性期抗血小板治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗 急性期阿司匹林是治疗的首选 未溶栓且无禁忌的缺血性卒中患者应在发病后48h48h内内尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d,2 24 4周周后改为预防用量50-150mg/d；不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷；溶栓患

2、者抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 急性期暂不推荐暂不推荐使用双联抗血小板药物；CLAIR trial（2004)CARESS trial(2005)FASTER trial（2007）EARLY trial(2010)急性期双重抗血小板治疗急性期双重抗血小板治疗循证医学证据循证医学证据 Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence(FASTER)同同ASA相比，相比，双抗能使主要终点事件下降双抗能使主要终点事件下降但但无统计学意义无统计学意义结论：急性期双抗治疗并不

3、能获益结论：急性期双抗治疗并不能获益Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969急性期双重抗血小板治疗急性期双重抗血小板治疗循证医学证据循证医学证据Early treatment with aspirin plus extended-releasedipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset(EARLY trial)阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫能够改善急性期卒中的症状缓释双嘧达莫能够改善急性期卒中的症状结论：阿司

4、匹林结论：阿司匹林+缓释双嘧达莫联合运用是有效的缓释双嘧达莫联合运用是有效的Lancet Neurol.2010 Feb;9(2):159-66急性期双重抗血小板治疗急性期双重抗血小板治疗循证医学证据循证医学证据1:Markus Circulation.2005 May 3;111(17)l 缺血性卒中急性期氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林相比，可以有效减少微栓子信号；l 联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，但均无统计学意义；CARESS TrialCARESS Trial11&CLAIR Trial&CLAIR Trial222.Diener HC.2004 Aug 15;99 Sup

5、pl 1:21-5.急性期双重抗血小板治疗小结急性期双重抗血小板治疗小结 虽然急性期双联抗血小板治疗有使卒中风险下降的趋势，但仍缺乏急性期联合抗血小板治疗的循证医学证据 我们迫切期待：FASTER2研究CHANCE研究缺血性卒中急性期抗凝缺血性卒中急性期抗凝治疗治疗 对于急性缺血性卒中病人不推荐不推荐常规抗凝改善神经功能预后和预防卒中复发。（包括心源性脑栓塞）对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗，特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。Cochrane Review 2005 Meta分析显示随访期末的残疾率亦无明显下降抗凝治疗能降低缺血性卒中的 复发率抗凝治疗能降

6、低肺栓塞和深静 脉血栓形成发生率抗凝治疗的获益被症状性颅内 出血增加所抵消抗凝药治疗不能降低随访期末病死率研究对象：603例大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：随机、对照、双盲的观察LMWH治疗中风研究(FISS-tris)主要终点事件 6个月后BI评分 次要终点事件 10天及6个月后的NIHSS评分 10天及6个月后的mRS评分 10天及6个月后的MMSE评分、IST问卷速碧林 0.4ml(3800 AXa IU)bid.10天阿司匹林 160mg qd.10天Lancet Neurol.2007 May;6(5):407-13.Lancet Neurol.

7、2007 May;6(5):407-13.LMWH治疗中风研究(FISS-tris)FISS-tris亚组分析（2011）低分子肝素（LMWH）在治疗急性大动脉闭塞性脑血管病的某些亚组人群（如老年人、未行抗血小板治疗者及后循环动脉狭窄患者）可能比阿司匹林更有益，抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中 二级预防中的应用二级预防中的应用缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防指南二级预防指南氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林(50-325mg/d)均可作为首选；高危患者（既往有脑卒中病史、外周动脉疾病、急性冠脉综合症、糖尿病）氯吡格雷效果更明显；不推荐双重抗血小板治疗

8、，但合并不稳定心绞痛、无Q波心肌梗塞或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林；服用阿司匹林期间发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益1.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20102.AHA/ASA Guideline 2011（美国缺血性卒中二级预防指南2011）抗血小板治疗在缺血性卒中抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用尽早启动、更多获益尽早启动、更多获益使用使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层评分对卒中患者进行危险分层双联抗血小板治疗不推荐常规应用双联抗血小板治疗不推荐常规应用卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据卒

9、中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patientsTIATIA/小卒中后小卒中后48h48h内发生卒中风险最高内发生卒中风险最高Neurology 2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗即刻评估 2005-2007ASA+氯吡格雷 X 30d,BP lowering,statin,carotid surge

10、ry 2002-2004NHS clinic careRothwell PM,Lancet.Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.TIA或小卒中后尽早治或小卒中后尽早治疗比疗比1周左右治疗患者周左右治疗患者的的90天卒中总复发率天卒中总复发率下降下降80%卒中发病一周内卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显给予抗血小板治疗患者获益明显可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17%Diener H,Lancet 2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷氯吡格雷更优更优安慰剂安慰剂+氯吡氯吡格雷更优格雷更优安慰剂和氯

11、吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗联合治疗3个月内个月内的出血风险未增加的出血风险未增加抗血小板治疗在缺血性卒中抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用尽早启动、更多获益尽早启动、更多获益使用使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层评分对卒中患者进行危险分层双联抗血小板治疗不推荐常规应用双联抗血小板治疗不推荐常规应用卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据缺血性卒中抗血小板治疗缺血性卒中抗血小板治疗 分

12、层策略分层策略中国专家建议中国专家建议其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司

13、匹林阿司匹林Essen Stroke Risk Score(ESRS)Essen Stroke Risk Score(ESRS)危险因素分值75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具危险分层：危险分层：0-30-3分，分，4-64-6分中危，分中危，7-97-9分极高危分极高危SCALASCALA研究研究J Neurol.2007 Nov;254(11):1562-

14、8.ESRS评分3患者的再发风险增加一倍近60%的患者属于高危人群Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.REACH:REACH:验证验证ESRSESRS评分越高，评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高卒中和复合心血管事件发生率越高REACHREACH研究入选研究入选15,60515,605例例病情稳定的缺血性卒中病情稳定的缺血性卒中/TIA/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随访，随访

15、1 1年年无论住院或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESRSESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者高危患者高危患者首选首选波立维波立维治疗治疗 大量循证证据证实:CAPRIE研究(1996,2005)SCALA研究(2007)REACH研究(2009)高危患者通常包括:ESRSESRS 3 3分分动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史冠心病、糖尿病或周围血管病冠心病、糖尿病或周围血管病Diener HC,et al.Clopidogrel for the secondary prevention

16、of stroke.Expert Opin Pharmacother,2005,6(5):755-764.ESRSESRS 3 3分分的的高危患者高危患者，预防卒中再发，波立维优于阿司匹林预防卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于基于CAPRIE亚组亚组6431位卒中患者，位卒中患者，ESRS评分评分6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESRS波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立维波立维 优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)终点终点:减少脑卒中、减少脑卒中、MIMI、VDVD和再住院和再住院氯吡格雷更好Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patien