糖尿病血脂异常及其治疗.ppt

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1、 糖尿病血脂异常糖尿病血脂异常及其治疗及其治疗动脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病 80死于糖尿病者有动脉粥样硬化死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病为脑动脉或周围血管病75住院的糖尿病患者并发有动住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化脉粥样硬化50新诊断的新诊断的2型糖尿病者有冠型糖尿病者有冠心病心病为什么要治疗糖尿病的血为什么要治疗糖尿病的血脂异常脂异常无论是无论是1 型或型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。很常见，是冠心病发生的重要危险因素。尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患

2、者进行降尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。脂治疗能降低冠心病的危险性。但对但对4S和和CARE进行亚组分析时，显示他汀类进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生后冠脉事件的发生率。率。影响糖尿病血脂代谢的因素影响糖尿病血脂代谢的因素 糖尿病的类型糖尿病的类型糖尿病的治疗情况糖尿病的治疗情况血糖的控制程度血糖的控制程度胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖的程胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖的程度度是否存在糖尿病肾病是否存在糖尿病肾病遗传因素（遗传因素（apoE，LPL基因突变等）基因突变等）性别性别CM VLDL脂肪

3、组织脂肪组织残粒残粒肝脏摄取肝脏摄取HDLFC CE TG胰岛素抑制胰岛素抑制肝脏肝脏小肠小肠脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素促进胰岛素促进FFATG正常情况下餐后脂质代谢正常情况下餐后脂质代谢CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏摄取肝脏摄取HDLFC CE TG肝脏肝脏小肠小肠脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素激活障碍胰岛素激活障碍FFATG胰岛素抵抗时餐后脂质代谢胰岛素抵抗时餐后脂质代谢加速加速加速加速血脂异常血脂异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗sLDL富含富含TG颗粒颗粒HLLPLTG清除清除HDLC内脏脂肪内脏脂肪FFA流出和流出和TG，ApoB分泌

4、分泌高胰岛素血症高胰岛素血症葡萄糖耐量下降葡萄糖耐量下降葡萄糖利用葡萄糖利用VLDL分泌分泌HTGFFA葡萄糖产生葡萄糖产生FFA胰岛素胰岛素抵抗抵抗脂解脂解HDL-CsLDL胰岛素抵抗对代谢的影响胰岛素抵抗对代谢的影响FFAFFA过多的后果过多的后果 骨骼肌摄取葡萄糖骨骼肌摄取葡萄糖肝脏对胰岛素清除肝脏对胰岛素清除 糖耐量下降糖耐量下降肝脏输出葡萄糖肝脏输出葡萄糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏分泌肝脏分泌VLDL 高甘油三酯血高甘油三酯血LPL活性活性 症症血液凝固性血液凝固性1 1型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常血脂血脂血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇增加增加正常或降

5、低正常或降低甘油三酯甘油三酯增加增加正常或降低正常或降低VLDL-C增加增加正常或降低正常或降低LDL-C正常或增加正常或增加 正常或降低正常或降低HDL-C低下低下正常或升高正常或升高2 2 型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常血脂血脂血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇增加增加正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯显著增加显著增加增加增加VLDL-C显著增加显著增加增加增加LDL-C增加增加正常正常HDL-C低下低下低下低下糖尿病常见的血脂异常糖尿病常见的血脂异常脂蛋白结构和大小变化（小而密脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（脂代谢相关酶活性改变（LP

6、L、HL）胆固醇逆转运障碍胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化脂蛋白氧化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。20002000年国际动脉粥样硬化研讨会年国际动脉粥样硬化研讨会（斯德哥尔摩（斯德哥尔摩，6 6月月25252929日）日）2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL受体表达受体表达 ，LDL分分解代谢解代谢 ，胰岛素治疗，胰岛素治疗2个月后，可部分个月后，可部分纠正纠正LDL受体表达异常受体表达异常（Atherosclerosis,2000;151(1):11。糖尿病患者体内糖尿病患者体内LOX1表达增加，表达增加，LOX1是一种新内皮细胞表面的氧化型是一种新内皮细胞表面的氧化型LD

7、L受体（受体（Atherosclerosis,2000;151(1):11.糖尿病患者，糖尿病患者，apoA-I分解代分解代谢增加，谢增加，apoA-I血浆明显降血浆明显降低；低；CETP活性增加，活性增加，HDL-C低下低下（Atheroslcerosis;2000;151(1):12。糖化糖化LDL或糖化或糖化Lp(a)抑制抑制tPA合成，合成，促进促进 PAI-1生成生成Atheroslcerosis;2000;151(1):12。糖尿病患者中，糖尿病患者中，apoE2与严与严重的冠脉病变相伴随；而在重的冠脉病变相伴随；而在非糖尿病患者中，非糖尿病患者中，apoE2有有保护作用。提示糖尿

8、病与保护作用。提示糖尿病与apoE2之间存在相互作用，之间存在相互作用，可能与调节餐后富含可能与调节餐后富含TG脂蛋脂蛋白代谢有关白代谢有关。Atherosclerosis;2000:151(1):13糖尿病患者心血管并发症糖尿病患者心血管并发症影响因素影响因素微血管病变与血糖升高程度明显相关。微血管病变与血糖升高程度明显相关。大血管病变与血糖的关系尚不确定。大血管病变与血糖的关系尚不确定。2型糖尿病发生前心血管危险增加。型糖尿病发生前心血管危险增加。2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。不能完全消除患者的冠心病高度危险性。显

9、然，糖尿病患者发生冠心病也是多因显然，糖尿病患者发生冠心病也是多因素所致。素所致。前瞻性研究糖尿病时血脂异常前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致预测冠心病的可靠性并不一致MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。症的主要预测因素。芬兰研究：芬兰研究：2型糖尿病，型糖尿病，TG升高、升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因降低是冠心病的主要预测因素。素。UKPDS：最重要的一项研究。：最重要的一项研究。英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDSUKPDS）19771991 2693

10、例例2型糖尿病，无动脉粥样硬型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察。所有资料齐全，追踪观察8年（中年（中位时间）。位时间）。每每3个月临床随访一次。个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693例糖尿病患者的基本资料参数男（n=1564）女（n=1129）TC(mmol/L)5.2(1.0)5.7(1.2

11、)LDL-C(mmol/L)3.3(0.9)3.8(1.1）HDL-C(mmol/L)1.04(0.23)1.10(0.24）TG(mmol/L)1.5(0.9,2.4)1.6(1.0,2.6)吸烟者508（32）331（29）高血压者508（32）506（45）UKPDSUKPDS终点结果终点结果冠心病冠心病 280例（例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死致死性或非致死性心肌梗死 192例例(7.1%)致死性心肌梗死致死性心肌梗死 79例例(2.9%)多因素分析后危险因素模式多因素分析后危险因素模式序序位位冠心病冠心病致死或非致死致死或非致死性性 MI致死性致死性 MI1LDL-C p0

12、.0001LDL-C p=0.0022DBP p=0.00122HDL-C p=0.0001DBP p=0.0074LDL-C p=0.0123HbA1c p=0.0022吸烟吸烟 p=0.025HbA1c p=0.0244SBP p=0.0065HDL-C p=0.0255吸烟吸烟 p=0.056HbA1c p=0.053冠心病风险比估算冠心病风险比估算LDL-C 1mmol/L 1.57(1.37-1.79)HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22)SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23)HbA1C 1%1.11（1.02-1.20)述评述评DM患者患者L

13、DL 危险性更大：危险性更大：sLDL多，多，糖化糖化LDL更易氧化。更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血，高血压，高血糖，吸烟。糖，吸烟。危险因素与标致危险因素与标致TG 升高是其他危险因素的标致；升高是其他危险因素的标致；纠正异常的标致并不能降低实际纠正异常的标致并不能降低实际的冠心病危险性；的冠心病危险性；根据临床研究的结果：首先考虑根据临床研究的结果：首先考虑降低降低LDLC，显然降低，显然降低TG和升和升高高HDLC也是

14、有益的。也是有益的。成人糖尿病血脂水平危险分层成人糖尿病血脂水平危险分层（ADAADA）危险度危险度 LDLCHDLCTG高度高度130（3.4）35(4.5)中度中度100129(2.6-3.4)3445(0.9-1.2)200-400(2.3-4.5)低度低度100(45(1.2)200(2.3)成人糖尿病降脂治疗的标准成人糖尿病降脂治疗的标准（ADAADA）饮食治疗饮食治疗 开始治疗开始治疗 治疗目标治疗目标 药物治疗药物治疗开始治疗开始治疗 治疗目标治疗目标伴冠心病、伴冠心病、周围血管病周围血管病和脑血管病和脑血管病 100 100 (2.6）（2.6）100 100(2.6）（2.6

15、）无冠心病、无冠心病、周围血管病周围血管病和脑血管病和脑血管病 100 100 (2.6）（2.6）130 130(3.4）（3.4）糖尿病降脂治疗的临床研究糖尿病降脂治疗的临床研究尚无前瞻性研究结果。尚无前瞻性研究结果。4S：糖尿病合并冠心病者，降脂治疗使：糖尿病合并冠心病者，降脂治疗使冠心病危险性降低较无糖尿病者更为明冠心病危险性降低较无糖尿病者更为明显。显。CARE：同上。：同上。Helsinki研究：单纯研究：单纯糖尿病者降脂治疗糖尿病者降脂治疗与无糖尿病者比较，冠心病危险性降低与无糖尿病者比较，冠心病危险性降低趋向于更好，但无显著差异。趋向于更好，但无显著差异。糖尿病血脂异常的治疗糖

16、尿病血脂异常的治疗控制好血糖控制好血糖饮食治疗饮食治疗必要时减轻体重必要时减轻体重控制冠心病的其他危险因素控制冠心病的其他危险因素上述措施后血脂仍高，服用降脂上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。药物。控制血糖对血脂的影响控制血糖对血脂的影响所有的降糖药物均可降低所有的降糖药物均可降低TG；降糖药对降糖药对HDL-C无作用或仅有轻无作用或仅有轻微的作用；但可改善微的作用；但可改善HDL的结构；的结构；良好地控制血糖可使良好地控制血糖可使LDL-C降低降低1015%,同时改善同时改善LDL的结的结构。构。糖尿病血脂异常治疗的药物糖尿病血脂异常治疗的药物（一（一）他汀类他汀类l特别适合于特别适合于LDLC增高者增高者l也可降低甘油三酯，并升高也可降低甘油三酯，并升高HDLCl可减少其他降脂药物的剂量可减少其他降脂药物的剂量l有糖尿病肾病时亦可使用。有糖尿病肾病时亦可使用。糖尿病血脂异常治疗的药物糖尿病血脂异常治疗的药物（二）（二）贝特类贝特类特别适合于单纯特别适合于单纯TG升高，以升高，以预防胰腺炎预防胰腺炎适合于适合于TG升高伴有升高伴有HDLC低低下者下者可减少其他降脂药物有用量可减少其他