糖尿病中西医诊疗规范解读(讲课版).ppt

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1、糖尿病中西医诊疗规范糖尿病中西医诊疗规范内内 容容 解解 读读 2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7%l中国暂未将中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准l糖尿病控制目标糖尿病控制目标：HbA1c7.0%l高血压控制目标高血压控制目标：130/80mmHgl新型降糖药物在中国上市新型降糖药物在中国上市：GLP-1 受体激动剂，受体激动剂，DPP-4抑制剂抑制剂l治疗路径治疗路径l胰岛素起始治疗方案的推荐胰岛素起始治疗方案的推荐l手术治疗手术治疗2 2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖l特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控

2、制l下肢血管病变下肢血管病变 患病率患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.2007-08年糖尿病流行年糖尿病流行病学调查病学调查，我国我国20岁岁以上的成年人糖尿病以上的成年人糖尿病患病率为患病率为9.7%。我国可能已成为糖尿

3、我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国病患病人数最多的国家。家。Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的总糖尿病患病率为年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%9.7%，据此推算，我国，据此推算，我国9,240 9,240 万成年人有糖尿病男性万成年人有糖尿病男性5,0205,020万，女性万，女性4,2204,220万。万。l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5%15.5%。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率l中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院住院2型糖尿病并发症患病率型糖

4、尿病并发症患病率分别为：高血压分别为：高血压34.2%，脑血管病，脑血管病12.6%，心血管病，心血管病17.1%，下肢，下肢血管病血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l“中国心脏调查中国心脏调查”研究发现，研究发现，糖尿病是冠心病糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；中国冠心病患者

5、群负荷，较西方人高；中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。糖尿病前期和糖尿病患者。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群l环境因素：生活方式不健康环境因素：生活方式不健康l社会老龄化社会老龄化l本指南仍采用本指南仍采用WHO（1999年）标准。年）标准。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型

6、症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mm

7、ol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220mg/dl)WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（糖尿病（DM）7.011.1IFG或或IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l2010年年ADA把把HbA1c6.5%作为糖尿病的作为糖尿病的首选首选诊断标诊断标准。准。lHbA1c与

8、中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，ADA的切点是否适合中国人群需要验证的切点是否适合中国人群需要验证lHbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异本身也有缺陷：贫血，种族差异l我国我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国的资料不足，更重要的是我国HbA1c测定测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异量控制存在着明显的地区差异。l因此，因此，在我国在我国如果过早应用如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断，作为糖尿病诊断，势必造成很高的误诊率和漏诊率。势必造成很高的误诊率和漏诊率。

9、HbA1c能否用于糖尿病的诊断能否用于糖尿病的诊断？Diabetes Care 1997;20:1183 1197FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c (%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2-Diabetes Care 2009;32（7):1327中度以上非增殖性中度以上非增殖性视网膜病变的患病视网膜病变的患病率率%糖化血红蛋白糖化血红蛋白051015203.0to 3.5to 4.0to 4

10、.5to 5.0to 5.5to 6.0to 6.5to 7.0to 7.5to 8.0to 8.5to 9.0to 9.5to 10.0to10.5to11.0to11.0to HbA1c的控制标准定为的控制标准定为7%，其主要理由是：，其主要理由是：与与IDF新指南保持一致新指南保持一致 多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如UKPDS,DCCT,Kumamoto等）证明等）证明HbA1c降至降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至

11、死亡的风险增加 VADT，ADVANCE,ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖的药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如如HbA1c6%l限

12、于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。l近期目标近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症l远期目标远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l综合控制目标综合控制目标对对2型糖尿病基于循证医学证据型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是

13、综合性的的科学、合理的治疗策略应该是综合性的 包括包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式善生活方式等治疗措施。等治疗措施。l降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。治疗措施。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压

14、（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目标标2010版中国版中国2型糖尿病防治指南

15、型糖尿病防治指南HbA1c水平使用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠娠7.5%已有心血管疾病（已有心血管疾病（CVD）或）或CVD极高危极高危8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期5-15年年9.0

16、%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期7.0%)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或降糖药物的选择和治疗流程图降糖药物的选择和治疗流程图2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l分类分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l主要药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲l作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素l降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%l不良反应不良反应使用不当可导致使用不当可导致低血糖低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者者体重增加体重增加l注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物l主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈l作用机制及特点