急性冠状动脉综合征的抗栓治疗进展.ppt
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1、ACS非闭塞性血栓(UA/NQMI)脂肪池裂缝大裂缝小裂缝闭塞性血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成外部的剪切力内在的压力,张力巨噬细胞胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续 ST 段抬高急性冠状动脉综合征(ACS)ST 段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP危险但具有可挽救性v 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在 3 个月 为 10%24 个月达到17%v 近期药物研究中 随访 1 个月死亡或者非致命性心肌 梗死发生率为 8%16%v STST 段抬高的 ACSACS开通已经闭塞的冠状动脉避免形成 Q Q 波溶栓或者直接 P
2、TCAPTCAv STST 段不抬高的 ACSACS避免冠状动脉闭塞避免形成 STST 段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCPC I Iv 高危病人 GP IIb/IIIa 基础上的早期干预 入院 48 小时以内(TACTICS-TIMI 18、RITA-3)v 药物治疗稳定后较早期干预(FRISC-II)入院后 1 周内v 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 S ST 段抬高的心肌梗死(STEMISTEMI)闭塞性血栓,纤维蛋白成分为主 血管性闭塞,血流持续中断,心肌坏死 尽早,完全,持续开通梗死相关动脉 溶栓,直接 PTCAPTCA“亡羊补牢”,有一定的不可
3、挽救性 STST 段不抬高的心肌梗死,不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓,血小板成分为主 血流减少,或者间歇中断,微栓塞 稳定破裂的斑块,维持冠状动脉呈开通状态 抗栓,抗缺血 可“防患未然”,具有可挽救性ST 段抬高ST 段不抬高v 防止高危病人血栓形成v 治疗已经存在的血栓v 防止血栓的延展v 防止发生栓塞v 动 脉 管腔窄,压力高,血液流速快,因此 剪切应力(shear stress)高 血小板易于聚集,形成血小板血栓 凝血系统的启动以管壁损伤为主要原因 激活外源性凝血系统 动脉血栓的治疗应加强抗血小板作用v 静 脉 管腔大,压力低,血液流速慢,剪切应力小 血小板不易聚集 易于接触激活,启动内源
4、性凝血系统 形成的血栓血小板成分少 抗栓治疗应主要针对凝血酶v 抗凝(血酶)药物v 抗血小板药物v 抗凝(血酶)药物间接凝血酶抑制剂:肝素类(包括间接凝血酶抑制剂:肝素类(包括LMWHs)直接凝血酶抑制剂:水直接凝血酶抑制剂:水蛭蛭素及其衍生物素及其衍生物因子因子 Xa 抑制剂:抑制剂:Arixtra 等等口服抗凝药:华法林口服抗凝药:华法林v 抗血小板药物环氧化酶抑制剂:阿司匹林环氧化酶抑制剂:阿司匹林ADP 受体受体拮拮抗剂:抵克力得、氯抗剂:抵克力得、氯吡吡格雷格雷血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa 受体受体拮拮抗剂抗剂v 抑制新的血栓形成和血栓的扩展,防止血管 狭窄进一步发
5、展和由此导致的心肌缺血加重v 防止或者减少闭塞性血栓的形成,防止发生 心肌梗死或猝死v 使斑块破裂处病变钝化、稳定v 配合介入干预,减少介入干预相关的心脏事件v 二级预防v 加速溶栓开通的速率v 提高溶栓开通的比例v 降低紧急介入干预的早期心脏事件v 维持冠状动脉的开通v 二级预防v 总体上,高危病人服用阿司匹林可降低 严重血管事件(非致命心肌梗死、非致 命脑卒中、血管性死亡)1/4v 只抑制花生四烯酸途径导致的血小板聚 集,有效但作用有限v 存在阿司匹林抵抗v 是动脉粥样血栓形成预防和治疗的基础 用药 v 口服无效v 长期获益?v 非介入只高危有效v 介入干预额外获益v 氯吡格雷(波立维)可
6、部分替代v 阿司匹林、肝素(低分子肝素)、氯吡格雷 和 IIb/IIIaIIb/IIIa 受体拮抗剂合用安全性可以接受,适于高危病人介入干预 10 8 6 4 2 ISAR FANTASTIC STARS MATTIS6.21.64.311.0%0.82.40.63.65.6ASA+抗凝抗凝 ASA+抵克立得抵克立得 ASAP 1.0 mm糖尿病先前的心肌梗死 先前的脑卒中NQMIUA其他否是否是否是否是否是12,5623,2958,2989689,3813,1767,2735,2889,7212,8408,5174,04412,0555069.312.77.315.18.810.77.511
7、.87.914.27.812.58.917.911.415.58.719.710.913.08.914.89.916.79.515.411.022.4n氯吡格雷*安慰剂*百分数事件氯吡格雷更好安慰剂更好0.40.60.81.01.2*在标准治疗的基础上(包括阿司匹林)*在标准治疗的基础上(包括阿司匹林)0.40.60.81.01.2风险比(95%CI)同 时 的药物/疗法肝素/LMWHASAGPIIb/IIIa 拮抗剂-阻滞剂ACEI降脂药物PTCA/CABG否是 200 mg否是否是否是否是否是9511161119277428320111739823203210530481377494461
8、8101797745854.99.78.59.29.98.915.79.99.26.311.210.98.48.111.47.711.79.710.913.710.819.212.011.38.113.513.110.510.013.8n氯吡格雷*安慰剂*事 件 (%)氯吡格雷更好安慰剂更好2.72.28.61.80.20.13.62.815.32.10.10.1024681012141618MajorTransfusionMinorThreateninglifeFatalbleedingICHPlaceboClopidogrelP=0.003P=0.0001P=0.03(2+units)%P
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- 关 键 词:
- 急性 冠状动脉 综合征 治疗 进展
