慢性肾衰竭的一体化治疗.ppt

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1、慢肾衰的一体化治疗慢肾衰的一体化治疗1.慢性肾脏病和慢性肾衰竭的概念慢性肾脏病和慢性肾衰竭的概念2.慢性肾脏病和慢性肾衰竭的分期及临床意义慢性肾脏病和慢性肾衰竭的分期及临床意义3.慢性肾衰竭的流行病学概况慢性肾衰竭的流行病学概况4.影像慢性肾衰进展的因素影像慢性肾衰进展的因素5.慢性肾衰患者用药剂量的调整慢性肾衰患者用药剂量的调整6.慢性肾衰患者的非透析疗法慢性肾衰患者的非透析疗法7.慢性肾衰患者透析时机的把握慢性肾衰患者透析时机的把握8.腹膜腹膜透析透析的临床应用的临床应用内容：内容：美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会（National kidney foundation）肾脏病患）肾脏病患者

2、病预后及生存质量（者病预后及生存质量（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）K/DOQI 指南提出：指南提出：慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）：）：肾损害肾损害3个月，有或无个月，有或无GFR降低。降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾脏病理形态学异常；肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾脏病理形态学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；GFR60ml/（min.1.73）达）达3个月以上，有或无肾损害表现。个月以上，有或无肾损害表现。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：）：是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不是指各种肾脏

3、病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。组成的临床综合征。1.概概 念念分期（国际通用分期标准）及临床意义分期（国际通用分期标准）及临床意义特征特征GFRGFR水平水平ml/ml/（min.1.73min.1.73）防治目标措施防治目标措施已有肾损害已有肾损害GFRGFR正常正常9090CKDCKD病因诊断和治疗病因诊断和治疗治疗合并疾病治疗合并疾病GFRGFR轻度降低轻度降低60-8060-80评估疾病是否会进展评估疾病是否会进展和进展速度和进展速度GFRGFR中度降低中度降低30-59

4、30-59评估和治疗并发症评估和治疗并发症GFRGFR重度降低重度降低15-2915-29准备替代准备替代ESRDESRD肾衰竭肾衰竭1515替代治疗替代治疗2.分期（国际通用分期标准及临床意义）分期（国际通用分期标准及临床意义）CKD3期：贫血、营养、钙磷代谢、甲旁腺功能监测；期：贫血、营养、钙磷代谢、甲旁腺功能监测；CKD4期：替代治疗准备。期：替代治疗准备。分期便于学术交流分期便于学术交流国内CRF的分期及标准：CRF分期分期肌酐清除率肌酐清除率Ccr(ml/min)血肌酐血肌酐Scr(umol/L)说明说明肾功能代肾功能代偿期偿期50-80133-177约约CKD 2期期失代偿期失代偿

5、期20-50186-442约约CKD 3期期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期10-20451-707约约CKD4期期尿毒症期尿毒症期10707约约CKD 5期期CKD、CRF二者有相当大的重叠，二者有相当大的重叠，CKD包含包含CRF。v对于每个病人有一期发展到四期速度不相对于每个病人有一期发展到四期速度不相同，影响因素包括：同，影响因素包括：v1 1、年龄、年龄v2 2、原发疾病及控制程度、原发疾病及控制程度v3 3、是否有高血压和大量蛋白尿、是否有高血压和大量蛋白尿v4 4、病人的体力劳动、病人的体力劳动v5 5、频繁的感染、频繁的感染v6 6、用药史、用药史每个慢肾衰病人要了解其肾功能损

6、伤的进展每个慢肾衰病人要了解其肾功能损伤的进展速度，给予个体化治疗。速度，给予个体化治疗。3.慢性肾衰竭的流行病学资料：慢性肾衰竭的流行病学资料：自自1980年，需替代治疗的年，需替代治疗的ESRD患者显著增加，患者显著增加，美国学者推测美国学者推测2010年年ESRD的发病率将以的发病率将以6%-7%的的速度增加。速度增加。中国拥有中国拥有13亿人，但没有全国范围的发病率的流亿人，但没有全国范围的发病率的流行病学资料。行病学资料。2007年北京市流调：年北京市流调：18岁以上的岁以上的 CKD患者占患者占13.9%，CFR异常率占异常率占6.7%。南京：南京：ESRD的发病率的发病率568/

7、100万。万。v19901990年我国肾脏疾病占死亡原因排序升至年我国肾脏疾病占死亡原因排序升至第第810810位。位。v无论何种病因即已发展成慢肾衰，病因治无论何种病因即已发展成慢肾衰，病因治疗已无太大意义，治疗的关键在于疗已无太大意义，治疗的关键在于v1 1、如何延缓慢性肾衰的进展、如何延缓慢性肾衰的进展v2 2、如何指导、选择及准备肾脏替代疗法、如何指导、选择及准备肾脏替代疗法v3 3、替代治疗的正确执行及全面生活质量和、替代治疗的正确执行及全面生活质量和回归社会能力的提高回归社会能力的提高这个连续的过程就是肾脏一体化治疗。这个连续的过程就是肾脏一体化治疗。不同国家和地区终末期肾病病因不

8、同国家和地区终末期肾病病因病因病因英国英国澳大利亚澳大利亚美国美国日本日本南京南京慢性肾炎慢性肾炎303094748.1DN162243314.7高血压肾损害高血压肾损害121426107.1慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎810226.2多囊肾多囊肾66222.4其他其他121111818.9不明原因不明原因1672012.64.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：原发疾病未控制：原发疾病未控制：DN，GFR下降速度平均每年下降速度平均每年10ml/min；当血压得到控制，当血压得到控制，GFR下降速度下降速度5ml/min；当血压与血糖得到控制，当血压与血糖得到控制，GFR下降

9、速度下降速度1-2ml/min 慢性肾炎至慢性肾炎至CRF进展速度较慢性间质性肾炎快进展速度较慢性间质性肾炎快2.5倍倍 比高血压肾动脉硬化或多囊肾快比高血压肾动脉硬化或多囊肾快1.5倍。倍。各种肾脏疾病共同的危险因素：各种肾脏疾病共同的危险因素：未控制的高血压，尤其舒张压未控制的高血压，尤其舒张压90mmHg；持续的大量蛋白尿，持续的大量蛋白尿，3.5g/24h，尤其加速肾衰进展；，尤其加速肾衰进展；水、电解质、酸碱平衡紊乱；水、电解质、酸碱平衡紊乱；贫血贫血/促红素绝对或相对缺乏；促红素绝对或相对缺乏；梗阻、反流；梗阻、反流；感染；感染；止痛剂及其他肾毒性药物：止痛剂及其他肾毒性药物：NS

10、AID，脑宁，含马兜铃酸，脑宁，含马兜铃酸 的中药，重金属，造影剂等；的中药，重金属，造影剂等；接触有机溶剂。接触有机溶剂。钙与尿酸沉积。钙与尿酸沉积。4.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：肾单位数量显著减少：先天性或获得性。肾单位数量显著减少：先天性或获得性。促进肾小球压力促进肾小球压力/流量增加的因素：流量增加的因素：如高蛋白饮食，糖尿病，肥胖，糖皮质激如高蛋白饮食，糖尿病，肥胖，糖皮质激素的长期应用，妊娠，高脂血症，吸烟，种族素的长期应用，妊娠，高脂血症，吸烟，种族遗传，性别等。遗传，性别等。4.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：4.4.影响慢性肾衰竭

11、进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：以下为加快慢性肾衰竭的以下为加快慢性肾衰竭的可逆因素：可逆因素：血容量不足血容量不足 严重感染严重感染 肾毒性药物肾毒性药物 尿路梗阻尿路梗阻 心血管病变心血管病变 严重水、电解质和酸碱失衡严重水、电解质和酸碱失衡 急性应激状态急性应激状态 饮食未控制饮食未控制 5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：慢性肾衰患者用药剂量的调整：多数药物以原形或代谢产物的形式从肾脏排泄，多数药物以原形或代谢产物的形式从肾脏排泄，经肾排泄的药物可蓄积，加重肾损害及引起其他系经肾排泄的药物可蓄积，加重肾损害及引起其他系统并发症。统并发症。使用前，应查阅相关专著及药品说明书，获得使用前

12、，应查阅相关专著及药品说明书，获得CRF时首次剂量和维持剂量的调整方法，但注意时首次剂量和维持剂量的调整方法，但注意应结合患者具体情况和合并用药情况调整。应结合患者具体情况和合并用药情况调整。5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：慢性肾衰患者用药剂量的调整：药物剂量调整因子（药物剂量调整因子（Q）=1-Fe1-1scrFe是药物经肾脏排泄的百分数，是药物经肾脏排泄的百分数，Scr的单位是的单位是mg/dl。5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：慢性肾衰患者用药剂量的调整：如维持每次药物剂量不变：如维持每次药物剂量不变：用药间隔为：用药间隔为：肾功能正常时的用药间隔肾功能正常时的用药间隔/Q。如维持每次药物

13、间隔不变：如维持每次药物间隔不变：用药剂量为：用药剂量为：肾功能正常的用药量肾功能正常的用药量Q。给药量给药量=正常给药量患者肌酐清除率正常给药量患者肌酐清除率/肌酐清肌酐清除率（正常人）。除率（正常人）。给药间隔给药间隔=正常间隔肌酐清除率（正常人）正常间隔肌酐清除率（正常人）/患者肌酐清除率。患者肌酐清除率。6.慢肾衰非透析疗法的主要措施：慢肾衰非透析疗法的主要措施：尽早发现和治疗肾脏疾病：尽早发现和治疗肾脏疾病：肾脏疾病的早诊与治疗（原发、继发）；肾脏疾病的早诊与治疗（原发、继发）；避免或去除加重肾功能损伤的各种危险因素；避免或去除加重肾功能损伤的各种危险因素；ACEI和和ARBCCB的

14、应用，延缓肾脏损害进展，减少蛋的应用，延缓肾脏损害进展，减少蛋白尿。白尿。延缓早期肾衰竭的进展：延缓早期肾衰竭的进展：改善生活方式，戒烟、戒酒、适当体育活动，控制体重；改善生活方式，戒烟、戒酒、适当体育活动，控制体重；低蛋白饮食低蛋白饮食+-酮酸；酮酸；控制高血压；控制高血压；控制蛋白尿；控制蛋白尿；纠正代酸和水、电解质平衡紊乱；纠正代酸和水、电解质平衡紊乱；抗凝与改善微循环。抗凝与改善微循环。中医中药：大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参、川穹、中药灌肠。中医中药：大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参、川穹、中药灌肠。并发症治疗：并发症治疗：心血管并发症；心血管并发症；营养不良；营养不良；贫血、贫血、EPO；控

15、制高磷，合理应用控制高磷，合理应用V-D，控制继发性甲旁亢，防治肾性，控制继发性甲旁亢，防治肾性 骨病；骨病；及时对患者进行宣教，做好透前准备。及时对患者进行宣教，做好透前准备。6.慢肾衰非透析疗法的主要措施：慢肾衰非透析疗法的主要措施：降低血压是保护肾脏和减少心脑血降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键管事件的关键CKD1期CKD2-4期ESRD高血压高血压高血压高血压CVD高血压 CCBCCB：是指南中可以和所有其他降压药联：是指南中可以和所有其他降压药联合使用的药物合使用的药物 ACTION ACTION研究显示：拜新同能改善冠心病研究显示：拜新同能改善冠心病患者的血肌酐水平患者的血

16、肌酐水平 2002 2002年的一项包括年的一项包括100100个临床试验共个临床试验共24942494例糖尿病患者荟萃分析显示：例糖尿病患者荟萃分析显示：ACEIACEI、CCBCCB、均、均能有效降低患者的蛋白尿和白蛋白尿，其中能有效降低患者的蛋白尿和白蛋白尿，其中ACEIACEI降幅最大且其肾保护作用不依赖于血压降幅最大且其肾保护作用不依赖于血压降幅。降幅。也有研究表明：也有研究表明：ARBARB或或ACEIACEI联合联合CCBCCB降压降压效果和减少尿蛋白作用优于单独应用效果和减少尿蛋白作用优于单独应用ARBARB或或ACEIACEI。心肾损伤紧密相连，防治心肾损伤的关键是管理共同危险因素高血压最新的研究进一步证实了CCB类降压药物治疗高血压的基础地位拜新同高效达标，延缓肾功能恶化，有效减少心脑血管事件7.CRF透析时机的掌握：透析时机的掌握：肾小球率过滤降低是开始肾脏替代治疗的指征之一；肾小球率过滤降低是开始肾脏替代治疗的指征之一；每周每周KT/V2.0相当于相当于GFR10.5ml/min.1.73即应开始。即应开始。K是指残肾功能即尿素清除率是指残肾功能即尿素清除率ml